Xenotrasplantes y los retos éticos que se avecinan

El equipo de la Universidad de Nueva York abordó el proyecto con un modelo de difunto  en mente y, tras discutirlo con su equivalente en la Junta de Análisis Institucional, se estableció un intervalo de 72 horas porque ese es el periodo que suelen mantener a las personas con ventilación mecánica cuando intentan implantar sus órganos, explicó el Dr. Robert A. Montgomery, D. Phil., director del Instituto de Trasplante NYU Langone de la Universidad de Nueva York, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos.

"No hay ningún argumento ético real para ello", dijo a Medscape Noticias Médicas. Se considera lo que la familia está dispuesta a hacer al tratar de sopesar "algo muy altruista y bueno en contraposición a aceptar la pérdida del familiar".

Algunas familias tienen creencias religiosas según las cuales la sepultura o la inhumación tienen que hacerse muy rápidamente, mientras que otras, incluida una de las familias donantes, estaban dispuestas a que la investigación durara mucho más tiempo, compartió el Dr. Montgomery. De hecho, se está redactando el siguiente protocolo para considerar el mantenimiento de los cuerpos de dos a cuatro semanas.

"La gente tiene diferencias y hay que adaptarse a ellas", comentó. "Para algunas personas, esto no va a ser lo que quisieran y por eso hay que pasar por el proceso de consentimiento".

Autorización informada

Arthur L. Caplan, director de ética médica del Centro Médico Langone de la Universidad de Nueva York y la Facultad de Medicina, señaló que la Ley de Donación Anatómica Uniforme reconoce el derecho de una persona a ser donante de órganos para trasplantes e investigación, pero "no menciona nada sobre mantener a alguien en un estado de muerte artificial con fines de investigación".

"Es un cambio importante en lo que la gente piensa hacer cuando ellos o sus familiares mueren", añadió.

Dado que la donación de órganos en Estados Unidos es controlada a nivel estatal, no federal, la posibilidad de donar órganos para xenotrasplantes, al igual que la ayuda médica para morir, variará según los estados, observó Caplan. La mejor manera de garantizar que los pacientes cuyos órganos no son aptos para el trasplante tengan esa opción es cambiar las leyes estatales.

Señaló que ya están surgiendo casos en los que se solicitan donaciones posmortem de esperma u óvulos sin el consentimiento directo de la persona fallecida. "Así que se abre este nuevo ámbito de manejo del uso del cadáver y tenemos que poner la ley en sintonía con las posibilidades que hay".

En lo que respecta a la autorización informada (el consentimiento informado está reservado a los vivos), Caplan dijo que debe haber una prueba escrita de que la persona quería ser donante y, aunque no lo exige la ley, todos los supervivientes deben dar su permiso y entender lo que se va a hacer en cuanto al experimento, como el uso de partes de animales, cuándo se devolverá el cuerpo y la posibilidad de una infección viral zoonótica.

"Tienen que aceptar plenamente que la persona está muerta y que solo la estamos manteniendo artificialmente", dijo. "No se mantiene a nadie que esté vivo. Eso es una fuente de mucha confusión".

También es necesario nombrar comités especiales con opiniones de personas de los ámbitos de la obtención de órganos, del derecho, de la teología y de grupos de pacientes para supervisar la práctica y garantizar que las personas que han dado su permiso han entendido el proceso, que las familias tienen respuesta a sus preguntas independientemente del equipo de investigación y que se establecen límites claros sobre la duración de los experimentos.

En lo referente a cuáles deberían ser esos límites: "Creo que alrededor de una o dos semanas", dijo el Dr. Caplan. "Desde luego, podríamos mantener los cuerpos durante más tiempo y la gente lo ha hecho. Pero creo que, culturalmente en nuestra sociedad, ir mucho más allá de eso empieza a estresar emocionalmente, psicológicamente, a la familia y a los amigos para lograr una aceptación de la pérdida".

"No me siento tan cómodo cuando la gente dice cosas como: '¿Qué tal dos meses?'", explicó. "Es mucho tiempo para aceptar el hecho de que alguien ha muerto, pero tampoco puedes completar todo lo que acompaña a la muerte".

El Dr. Caplan también se siente incómodo con el uso de autorizaciones de emergencia puntuales, como las utilizadas para el residente de Maryland, David Bennett, que fue rechazado para un trasplante de corazón estándar y necesitó asistencia circulatoria mecánica para seguir con vida.

"Creo que es demasiado prematuro, incluso para intentar rescatar a alguien", dijo. "Tenemos que aprender más de los modelos de difunto".

Un modelo mejor

El Dr. Montgomery señaló que los primates son un modelo muy imperfecto para predecir lo que va a suceder en los seres humanos y que para hacer un xenotransplante en seres humanos vivos solo hay dos vías: la autorización de emergencia única o un ensayo clínico de fase 1.

El modelo de difunto "hará que los ensayos en humanos sean menos arriesgados porque es un paso intermedio. No se pone en juego la vida de un humano vivo cuando se trata de hacer cambios iterativos y mejorar el procedimiento".

El equipo, por ejemplo, omitió una bomba de perfusión que se utilizó en el caso de Maryland y que probablemente habría llegado a los ensayos de fase 1 basándose en los datos de los babuinos que indicaban que era importante tener el corazón en la bomba durante horas antes de trasplantarlo, dijo. "No hicimos nada de eso. Lo hicimos como si fuera un trasplante de corazón normal y se puso en marcha de inmediato y empezó a funcionar".

Los investigadores no dieron detalles sobre el tratamiento de inmunosupresión, pero señalaron que, a diferencia de Maryland, tampoco utilizaron el anticuerpo experimental anti-CD40 para frenar el sistema inmunitario de los receptores.

Aunque la necropsia de Bennett no mostró ningún signo habitual de rechazo del injerto, el corazón de cerdo trasplantado estaba infectado por el citomegalovirus porcino (PCMV) y Bennett presentaba rastros de ADN del citomegalovirus porcino en su circulación.

Esclarecimiento de los riesgos

El Dr. Montgomery dijo que no descartaría el xenotrasplante en un ser humano vivo, pero que es necesario esclarecer las cuestiones relacionadas con los riesgos. "Creo que las pruebas utilizadas en el cerdo donante del caso Bennett no eran lo suficientemente sensibles para detectar el virus latente, y por eso se coló. Así que hubo que empezar de nuevo, examinar realmente cada una de las pruebas y estar seguros de que teníamos la sensibilidad necesaria para detectar un virus latente".

Señaló que United Therapeutics, que financió la investigación y proporcionó los cerdos manipulados a través de su filial Revivicor, ha creado y validado una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) más sensible que cubre unos 35 patógenos, microbios y parásitos diferentes. La Universidad de Nueva York también ha desarrollado su propia plataforma para repetir las pruebas y para el seguimiento después del trasplante. "Las que utilizamos actualmente habrían detectado el virus", agregó.

El Dr. Stuart Russell, profesor de medicina especializado en insuficiencia cardiaca avanzada en la Universidad de Duke en Durham, Estados Unidos, comentó: "Lo más importante desde mi punto de vista es que esas dos increíbles familias estuvieron dispuestas a dejar que esto sucediera... Si dentro de 20 años esto es lo que estaremos haciendo, se deberá a que estas familias fueron muy generosas en un momento realmente duro de sus vidas".

El Dr. Russell dijo que está a la espera de que se publiquen los datos del examen anatomopatológico del corazón, pero que los experimentos "ayudan a tranquilizarnos en el sentido de que no tenemos que preocuparnos por el rechazo hiperagudo", que por definición se producirá en las primeras 24 a 48 horas.

Dicho esto, los datos a más largo plazo son esenciales para los posibles problemas de seguridad. En particular, de las 10 modificaciones genéticas realizadas en los cerdos, cuatro eran desactivaciones de genes porcinos, incluida una desactivación del receptor de la hormona del crecimiento para evitar el crecimiento anormal del órgano dentro de la cavidad torácica del receptor. Como resultado, los órganos parecen ser pequeños para la edad del cerdo y no crecen tan bien, admitió el Dr. Montgomery, quien dijo que actualmente están analizando esto mediante ecocardiografía.

El Dr. Russell dijo que esto puede crear un problema de tamaño, pero también "si se tiene un corazón que está más estresado en el cerdo, en lo referente al donante, tal vez no sea un corazón tan bueno como si estuviera creciendo normalmente. Pero ese tipo de cuestiones, creo, van a requerir más de dos casos y datos a largo plazo para resolverlas".

La Dra. Sharon Hunt, catedrática emérita del Centro Médico de la Universidad de Stanford, en California, Estados Unidos, y expresidenta de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón, afirmó que lo realmente intimidante no son los aspectos técnicos, sino las cuestiones biológicas del xenotrasplante.

"No es el acto físico de hacerlo, como si necesitaran un corazón más grande o más pequeño. Esos son problemas técnicos, pero los van a solucionar. El gran problema es biológico, y lo fundamental es que no lo sabemos realmente. Puede que hayamos superado el rechazo hiperagudo, lo cual es estupendo, pero el resto está por ver", señaló la investigadora.

La Dra. Hunt, que trabajó con el pionero de los trasplantes de corazón, el Dr. Norman Shumway, y pasó décadas atendiendo a pacientes tras el trasplante, dijo que la mayoría de las familias autorizarán 24 o 48 horas, o incluso una semana, de experimentación con un ser querido con muerte cerebral, pero lo que lo que los profesionales especializados en trasplantes quieren saber es si esto es factible durante muchos meses.

"Así que el hecho de que el xenotransplante funcione durante 72 horas sí, es genial. Pero, ya sabes, la respuesta es algo así como 'y qué'", dijo. "Me gustaría que esto durara meses, como lo intentaron hacer en el humano de Maryland".

Para los ensayos de fase 1, se necesita incluso una supervivencia a largo plazo con o sin rechazo o con un rechazo que sea tratable, señaló la Dra. Hunt.

"Todavía no lo hemos visto. Los de Maryland fueron muy valientes, pero perdieron la causa. Queda mucho por hacer antes de que tengamos un modelo viable para iniciar algo parecido a un ensayo de fase 1. Me encantaría que eso ocurriera en mi vida, pero no estoy seguro de que vaya a ocurrir", concluyó la investigadora.

Los doctores Russell y Hunt han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. Caplan declara haber sido director, funcionario, socio, empleado, asesor, consultor o fideicomisario del Panel para el Uso Compasivo de Medicamentos de Johnson & Johnson (puesto no remunerado) y es autor y asesor colaborador de Medscape.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.