WONCA 2023 - Cómo tratar al paciente agresivo o violento

"Las estadísticas dicen que el personal sanitario corre un alto riesgo de violencia. Entre el 8 y el 38 %, sufre violencia física durante su carrera, según las encuestas. Muchos más reciben amenazas verbales de pacientes o de sus familiares", explica Rocío García-Gutiérrez Gómez, médica de urgencias del Hospital Universitario Severo Ochoa de Leganés, Madrid (España). "Una encuesta que realizamos a 247 participantes muestra también que tanto las médicas como los médicos consideran el contacto físico y la intimidación verbal como formas de agresión, y que la mayoría de los encuestados han sido agredidos verbalmente."

El objetivo del taller es que los médicos conozcan los factores que generan agresividad en los pacientes, aprendan a descifrar las señales de alarma y, por último, a defenderse físicamente si es necesario.

"El paciente agresivo suele estar descontento por algo, a veces por las listas de espera o por el resultado de un tratamiento. Los visitantes frecuentes, los que acuden a la consulta todos los días, también pueden ser agresivos si se dan cuenta de que el médico ha perdido el interés por ellos. También hay pacientes impulsivos, a veces por razones culturales. Por último, los pacientes con relaciones sociales conflictivas, problemas de pareja o familiares pueden llegar a ser violentos", explica Elena Klusova Noguinà, médica de urgencias del Policlínico de Rosario, SAMU061, Ibiza (España).

El paciente difícil

Como en cualquier relación, el paciente difícil lo es por sus características intrínsecas, pero también por la personalidad del médico. "El médico debe ser consciente de sus propias preferencias pero también de las situaciones que pueden reducir su capacidad de escucha, como el burnout o los problemas familiares", continúa Klusova Noguinà. "A estos se añaden factores ambientales que pueden inducir comportamientos agresivos, como entornos mal organizados, largos tiempos de espera sin orden aparente, interrupciones frecuentes de la visita o una excesiva atención al papeleo en lugar de a la relación e interacción con el paciente."

Manejo empático y autoprotección

En las fases iniciales de una agresión, existe la posibilidad del manejo empático, que consiste en mantener externamente un tono emocional neutro a pesar de las reacciones internas, escuchar de forma inmediata y empática las necesidades del paciente, abandonar otras tareas e identificar la fuente de la ira. Un punto esencial es tener claro el objetivo de la interacción con el paciente agresivo. "En cualquier negociación (y la gestión de la agresividad es una auténtica negociación) el éxito depende de una definición clara de los objetivos", prosigue la experta. 

Se trata de recomendaciones útiles para aplacar al paciente frustrado, hacia el que aún se puede sentir empatía (quizá porque se reconoce un ápice de razón en sus quejas). Sin embargo, hay pacientes intimidantes, hacia los que no surge ningún sentimiento de empatía. "En este caso, hay que poner límites inmediatamente: hay que decirles que no se les va a escuchar, que la situación es inaceptable. Hay que alejarse e invitarles a volver cuando estén más tranquilos", explica Klusova Noguinà. 

Hay tres reacciones que deben evitarse a toda costa: relativizar o restar importancia al problema del paciente ("no es usted el único, no es un problema tan urgente"); ignorar los sentimientos del paciente ("perdone, pero tengo mucho que hacer"); regañar al paciente por las emociones negativas que despierta en el médico ("basta, me incomoda"). 

"Se trata de una gestión empática de la propia seguridad personal basada en la escucha activa, la explicación de la propia postura y el tiempo para el paciente: a menudo, dejando que el paciente se desahogue, el enfado desaparece por sí solo".

Los signos de alarma

La empatía no implica subestimar las señales de alarma, muchas de las cuales se derivan de la capacidad de interpretar el lenguaje corporal. El taller se centró en la descodificación de las emociones primarias, enseñando a los médicos presentes a observar atentamente los labios, la frente y los ojos de las personas que expresan asco, ira o tristeza, las tres emociones que pueden desembocar en una agresión. Es un ejercicio sencillo que también puede hacerse con uno mismo, frente al espejo, observando qué elementos del rostro cambian, y de qué manera, cuando se simula una de estas emociones. 

El lenguaje corporal también es una importante señal de alarma: los puños cerrados, los movimientos rítmicos o continuos, la reducción de la distancia interpersonal, la contracción de las mandíbulas y los cambios bruscos de postura deben señalar al médico la necesidad de ponerse a salvo, alejarse o trasladarse a una zona donde haya otras personas o posibilidades de pedir ayuda.

Si el paciente se acerca demasiado al espacio peripersonal, lo primero que hay que hacer es extender un brazo para expresar la distancia mínima que hay que respetar mientras se habla en tono serio pero conciliador.

Si comienza la agresión física, sin embargo, hay que pensar en protegerse, tal y como enseñan las médicas de urgencias españolas a un público de colegas cada vez más interesado: pómulos, sienes y carótidas son los puntos débiles que, si se golpean, pueden llevar a la pérdida de conciencia. Ante un paciente que levanta las manos, hay que llevar ambos brazos cruzados con los puños cerrados a la altura de la cara, protegiendo la cara y el cuello con los antebrazos.

"Un último consejo importante se refiere a la disposición del mobiliario en la consulta", concluye Klusova Noguinà. "La mesa del médico debe estar dispuesta de forma que permita un acceso rápido a la puerta de salida. Con demasiada frecuencia, por razones estéticas, el escritorio se coloca lejos de la puerta, dejando a cualquier paciente agresivo la posibilidad de bloquear la vía de escape."

Contención farmacológica

Para finalizar, los servicios de emergencias españoles recordaron la importancia de la contención farmacológica mediante el uso de un atomizador nasal, herramienta no siempre disponible en medicina general, a través del cual se puede administrar midazolam (0,1-0,2 mg/Kg), ketamina (1 mg/Kg), haloperidol (2,5 mg), fentanilo (2 mcg/Kg) o glucagón (2 mg). Hay que recordar que la contención farmacológica solo puede ejercerse después de que alguien haya inmovilizado físicamente al paciente agresivo, distribuyendo la dosis entre las dos fosas nasales en 1 cc de solución por fosa nasal.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.