VHC: AAD y CHC, nueva perspectiva con nuevos datos


  • Editorial
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El beneficio global asociado a la respuesta virológica sostenida (RVS) ha sido evidente durante las dos últimas décadas, incluida una reducción de la tasa de incidencia de carcinoma hepatocelular (CHC) y de manifestaciones extrahepáticas (1).

Esta evidencia se ha puesto en duda en el congreso de 2016 de la EASL con el informe de una tasa y una agresividad inesperadamente altas de recidiva tumoral en pacientes con respuesta completa aparente tras el tratamiento local del CHC (2-3), lo cual podría explicarse por una alteración de la inmunovigilancia, que facilita la aparición de clones locales o metastásicos. Se ha señalado la existencia de limitaciones metodológicas (4), y nosotros proporcionamos datos prospectivos de tres cohortes francesas que no indican signos de riesgo de recidiva del CHC (5). Varios estudios retrospectivos o prospectivos descartan ahora dicho riesgo y se resumen en una revisión sistemática (6). El metaanálisis de 26 estudios (17 con un tratamiento a base de interferón [IFN] y 9 con antivirales de acción directa [AAD] orales) no indicó un riesgo significativo de desarrollo ni de recidiva de CHC asociado a los AAD. Se han notificado resultados retrospectivos similares en la cohorte de veteranos de guerra de Estados Unidos, muy extensa: de los 62 354 pacientes con infección por el VHC sin CHC detectable entre 1999 y 2015, 35 871 (58 %) recibieron tratamiento solo con IFN, 4 535 recibieron AAD + IFN y 21 948 solo recibieron AAD (7). La supervivencia libre de CHC por cirrosis y el estado de RVS fueron similares entre los tratamientos antivirales, lo cual cuestiona un papel nocivo de los AAD, especialmente teniendo en cuenta que el IFN tiene propiedades antiproliferativas.

Un estudio prospectivo italiano que incluyó a 3381 pacientes con una puntuación de fibrosis F3‑F4 tratados con AAD (RVS12 en el 97,2 % de los casos con una puntuación F3, en el 92,7 % de los casos con una puntuación F4 y clase A de Child‑Pugh y en el 80 % de los casos con una puntuación F4 y clase B/C de Child‑Pugh) no mostró un aumento del riesgo de CHC asociado a los AAD: la incidencia de CHC del 1,64 % persona/año (IC del 95 %: 1,18‑2,21) no fue diferente de la observada en el grupo de control (8). La incidencia de CHC estaba relacionada con la gravedad de la enfermedad hepática subyacente.

Por último, utilizando métodos de ponderación (IPTW, modelos de Cox), dada la heterogeneidad de los pacientes tratados y no tratados (al menos en países con priorización del tratamiento), establecimos una disminución del riesgo de CHC de novo en pacientes tratados con AAD (9). Entre los 9895 pacientes con infección por el VHC (mediana de seguimiento de 33 meses), se inició un tratamiento con AAD en 7344 pacientes y 2551 no recibieron tratamiento. Se notificaron muerte, CHC y cirrosis descompensada durante el seguimiento en 218, 258 y 106 pacientes, respectivamente. La exposición al tratamiento con AAD se asoció a un aumento del riesgo de CHC y de cirrosis descompensada en el modelo de Cox no ajustado (razón de riesgos instantáneos [RRI] = 2,77 [IC del 95 % 2,07‑3,71] y RRI = 3,83 [2,29‑6,42]), respectivamente. En el análisis multivariante ajustado, la exposición a AAD se asoció a una disminución de la mortalidad por cualquier causa (RRI = 0,48 [IC del 95 % 0,33‑0,70]) y de la incidencia de CHC (RRI = 0,66 [0,46‑0,93]) y ya no se asoció a cirrosis descompensada (RRI = 1,14 [0,57‑2,27]). Estos resultados confirman claramente que el tratamiento con AAD se asocia a una reducción del riesgo de mortalidad por causas tanto hepáticas como extrahepáticas y de CHC; subrayan la necesidad de usar métodos de ponderación para evitar interpretaciones erróneas.

En resumen, la RVS mejora el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes y los AAD no aumentan el riesgo de recidiva ni de desarrollo de CHC.