Uso de anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica
- Dr. Miguel Turégano Yedro
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Este artículo es resultado de la colaboración editorial entre la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) y Univadis. Aquí puedes acceder a todos los contenidos de la Alianza Editorial.
La enfermedad renal crónica es una comorbilidad frecuente en los pacientes con fibrilación auricular y se asocia con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos y hemorrágicos.[1, 2] De hecho, los pacientes con enfermedad renal crónica tienen 20 veces más riesgo de morir por una enfermedad cardiovascular que de llegar a la diálisis, siendo la fibrilación auricular uno de los principales condicionantes que favorecen este exceso de riesgo.[3] Los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica presentan altas tasas de mortalidad y discapacidad, especialmente de ictus y trombosis sistémica. Pese a ser un tratamiento clave para el manejo de la fibrilación auricular, en los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica la anticoagulación está infrautilizada. El uso de antagonistas de la vitamina K, como acenocumarol o warfarina, presenta dificultades para mantener un índice internacional normalizado (INR) en rango además de presentar un aumento del 30 % del riesgo de sangrado mayor y un 30-70 % de hemorragia intracraneal en comparación con los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD).[4, 5, 6] Por ello, estos fármacos (ACOD) constituyen una excelente estrategia terapéutica y debe priorizarse su uso en pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica, especialmente en pacientes con puntuación CHA2DS2-Vasc ≥1.[7] Sin embargo, no todos pueden emplearse hasta el mismo estadio de enfermedad renal o no todos tienen la misma evidencia en filtrados glomerulares disminuidos.
El dabigatrán, inhibidor directo de la trombina, solo puede emplearse hasta filtrados glomerulares de 30 ml/min al excretarse predominantemente por vía renal (80 %), mientras que los inhibidores del factor Xa, como rivaroxabán, pueden emplearse hasta filtrados glomerulares de 15 ml/min (Figura 1). En esta población de alto riesgo (fibrilación auricular y filtrado glomerular < 50 ml/min), se prefiere el uso de inhibidores del factor Xa (rivaroxabán o apixabán) al ser metabolizados fundamentalmente por el hígado y presentar niveles de excreción renal más bajos (25-35 %).[1]
El efecto de la función renal sobre la exposición de los ACOD se detalla en la figura 1.
El ensayo ARISTOTLE, que incluyó a casi 3.000 pacientes con filtrados glomerular< de 50 ml/min/1,73 m2, mostró que apixabán era más eficaz que warfarina en la prevención de eventos embólicos, presentando también menor riesgo de sangrado.[8] Sin embargo, se debe tener cuidado al elegir la dosis correcta de apixabán para evitar un exceso de anticoagulación o una anticoagulación inadecuada: 5 mg dos veces al día en enfermedad renal crónica moderada salvo que el paciente presente dos de los siguientes criterios (edad ≥ 80 años, peso ≤ 60 kg o creatinina sérica ≥ 133 µmol/l). El estudio ROCKET también demostró beneficios favorables de rivaroxabán en pacientes con enfermedad renal crónica moderada[9], precisando para el ajuste dosis de dosis únicamente el aclaramiento de creatinina (dosis de 15 mg para aclaramiento de creatinina < 49 ml/min y dosis de 20 mg para aclaramientos ≥50 ml/min).
Por todo ello, se recomienda la anticoagulación en todos los pacientes con fibrilación auricular y enfermedad renal crónica moderada (aclaramiento de creatinina 30-49 ml/min) con una puntuación CHA2DS2-Vasc ≥1, salvo un riesgo de sangrado inaceptablemente elevado. Dentro de los ACOD, rivaroxabán o apixabán son preferibles a dabigatrán debido a su menor excreción renal y a su evidencia en enfermedad renal crónica moderada, siempre teniendo en cuenta el ajuste de dosis. Ante filtrados glomerulares < 30 ml/min, debe valorarse la decisión de anticoagular, sabiendo que ACOD como rivaroxabán o apixabán son preferibles a los antagonistas de la vitamina K y pueden emplearse hasta aclaramientos de creatinina de 15 m l/min (salvo apixabán, cuyo uso en Australia solo está autorizado hasta aclaramientos de 25 m l/min).[1] En casos de enfermedad renal crónica en etapa terminal (<15 ml/min), los antagonistas de la vitamina K son los únicos anticoagulantes indicados, aunque no suelen recomendarse dado su alto riesgo hemorrágico y su beneficio cuestionable.[1]
Miguel Turégano Yedro. Doctor en Medicina. Médico de Familia. CS Casar de Cáceres, Cáceres. Miembros de los Grupos de Trabajo de Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiovascular; Hematología y Diabetes de SEMERGEN.
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