Un número elevado de linfocitos CD8+ se asocia a más eventos clínicos en pacientes con VIH en tratamiento

La terapia antirretroviral ha conseguido convertir la infección por VIH en una afección crónica y disminuir de forma notable la mortalidad. Sin embargo, con el paso de los años se incrementa el riesgo de que los pacientes sufran complicaciones directa o indirectamente relacionadas con la infección. Contar con herramientas que permitan identificar a aquellos individuos con un riesgo elevado de estas complicaciones podría ayudar a mejorar su pronóstico, mediante una monitorización más estrecha y un tratamiento más personalizado.

En esta dirección, un equipo internacional de científicos ha evaluado la capacidad de predecir eventos clínicos a medio plazo (3-7 años) en pacientes con VIH y con dos años de tratamiento antirretroviral exitoso a través de los valores de CD4/CD8 y el número de linfocitos T CD8+. Los resultados se han publicado en la revista eBioMedicine^[1]. Para realizar este análisis agrupado, los autores, entre los que se incluyen investigadores del Hospital Ramón y Cajal, del Hospital La Paz  y del Centro de Investigación Biomédica en Red del Instituto de Salud Carlos III, seleccionaron los datos clínicos de múltiples ensayos clínicos y estudios observacionales. En total, se incluyeron a  5.133 pacientes (media de edad de 38 años) con VIH que comenzaron su tratamiento y alcanzaron la supresión viral a los dos años.

Antonio Gutiérrez Pizarraya, farmacéutico y epidemiólogo en enfermedades infecciosas del Hospital Universitario Virgen de Valme, que no ha participado en el estudio, explica a Univadis España su principal resultado: "En pacientes con carga viral indetectable del virus VIH, a los dos años de empezar el tratamiento antirretroviral, un valor demasiado alto de linfocitos T CD8+ (1.500 células/µL) predispone a desarrollar eventos clínicos adversos más frecuentemente que cuando esos niveles están más bajos, y además, con una potencia mayor que el tradicional cociente CD4/CD8".  En concreto, estos individuos con un nivel elevado de células T CD8+ tenían más riesgo de eventos clínicos relacionados con el síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (sida) o de causa no infecciosa (independientemente de los valores de células T CD4+), a los 3-7 años de empezar el tratamiento. En cambio, el ratio CD4/CD8 no fue útil para predecir este mayor riesgo durante el séptimo año.

Gutiérrez señala que el estudio es suficientemente robusto, con un diseño y herramientas estadísticas correctas y un número de casos incluidos alto: "Es verdad también que los dinteles de células CD8 que los autores consideran, si bien ya han sido empleados con anterioridad, deberían ser refrendados en posteriores estudios o incluso estudiar a partir de qué porcentaje de aumento de células comienzan a observarse dichos eventos y con qué frecuencia. 

“En mi opinión, la conclusión de este estudio nos debe poner en alerta para, en este perfil de pacientes, considerar ambos indicadores y no solo el CD4/CD8. Y además, a la luz de estos resultados, la monitorización de niveles celulares se hace especialmente importante (ya lo es) como herramienta 'profiláctica' en estos pacientes para evitar complicaciones. Ante el avance de las terapias antirretrovirales, el envejecimiento de los pacientes con VIH debido al aumento extraordinario en la calidad y duración de la vida, ha hecho en los últimos años que el número de pacientes de este tipo haya aumentado exponencialmente. Esto no es baladí porque hacer un seguimiento estrecho y adecuado, en el sentido que recomienda este trabajo, debe necesariamente implicar el trabajo multidisciplinar de muchos profesionales y la dotación de recursos suficiente para ello. Pero no olvidemos que trabajar en el lado de la prevención siempre es más barato que en el del tratamiento".

Por ahora, conocer este predictor no modifica el tratamiento antirretroviral vigente por falta de datos al respecto. Sergio Serrano Villar,  autor principal y especialista del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Ramón y Cajal, aclara que: "En el trabajo establecemos su valor pronóstico, pero se desconoce si podemos llevar a cabo alguna intervención para reducir su valor y si, en caso de hacerlo, esa reducción se traduciría en mejoría del riesgo de complicaciones clínicas. Hay muy pocos estudios que hayan comparado el efecto de las pautas de terapia antirretroviral sobre los CD8. En este estudio de cohortes encontramos que iniciar la terapia antirretroviral con pautas basadas en inhibidores de la integrasa se asociaba a mayor mejoría del cociente CD4/CD8 y de los recuentos de CD8^[2]. Pero no hemos estudiado aún si, en un paciente en terapia con valores bajos, el cambio de pauta influye sobre el mismo".

Un dato llamativo del estudio fue que los pacientes con nivel elevado de células CD8+ tenían menos riesgo de eventos infecciosos por otras causas diferentes del sida, algo que no se esperaba porque el proceso de inmunosenescencia incrementa el riesgo de infecciones. Serrano da más detalles sobre esta cuestión, que sorprendió a los investigadores: "Cuando realizamos una búsqueda para intentar explicarlo, encontramos otro trabajo que apunta en la misma dirección^[3]. En realidad, se cumplió la premisa de partida por la que dividimos los análisis para eventos infecciosos o no infecciosos. La idea era que las complicaciones infecciosas (incluidos los cánceres asociados a virus) se deberían explicar por alteraciones inmunológicas diferentes a la de otros problemas no infecciosos influidos por la inmunidad (como los cánceres no asociados a virus o las complicaciones cardiovasculares). Los CD8 aumentados parecen reflejar problemas inmunológicos subyacentes asociados solo a un tipo de eventos, pero no a todos. A mi modo de ver, entender mejor este fenómeno es una de las siguientes preguntas a responder".

El análisis de los eventos clínicos de los pacientes termina a los 7 años desde el inicio del tratamiento antirretroviral. ¿Es posible que el riesgo de eventos clínicos sea todavía mayor a más largo plazo en los pacientes con niveles elevados de células CD8+? El Dr. Serrano apunta en esta dirección: "En este tipo de estudios lo habitual es que un mayor seguimiento magnifique las diferencias que se han encontrado en seguimientos más cortos. Mi opinión es  que sí, lo esperable es que la asociación se hiciese más clara con un seguimiento mayor, ya que estudiaríamos un mayor número de eventos y alcanzaríamos una mayor precisión en las estimaciones".