Tromboembolismo, hemorragia y muerte vascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular y diabetes tipo 2 que reciben rivaroxabán o warfarina

La diabetes en general, incluyendo también la diabetes mellitus tipo 2, aumenta el riesgo de desarrollar fibrilación auricular no valvular hasta en un 49 %.^[8] De hecho, la prevalencia de fibrilación auricular en la diabetes es el doble comparándolo con las personas sin diabetes.^[1,9] La presencia de diabetes de tipo 2 en pacientes con fibrilación auricular no valvular aumenta claramente el riesgo de fenómenos trombóticos como ictus o embolia sistémica además de incrementar el riesgo de muerte vascular en comparación con aquellas personas que no padecen diabetes de tipo 2.^[1,10] Datos de numerosos ensayos y bases de datos señalan que, entre los anticoagulantes orales de acción directas, rivaroxabán es al menos tan efectivo y seguro como los antagonistas de la vitamina K en la prevención de eventos embólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular y diabetes.^[4,11,12] Por ello, se decidió revisar los artículos existentes hasta el momento para evaluar la incidencia de fenómenos embólicos, muerte vascular y complicaciones hemorrágicas en pacientes con fibrilación auricular no valvular y diabetes de tipo 2,en un análisis de cohortes dentro de los Estados Unidos de pacientes incluidos desde el 1 de noviembre de 2010 al 31 de diciembre de 2019.^[9]

Se incluyeron 32.078 usuarios de rivaroxabán (31 % iniciados con dosis de 15 mg y el resto con  dosis de 20 mg una vez al día) y 83.971 usuarios de warfarina (tiempo en el rango terapéutico o TRT de 47±28 %) que fueron seguidos y analizados durante 2,9 años. La puntuación CHA2DS2-Vasc fue de 4,3 ± 1,5 y la puntuación HASBLED modificada de 1,5 ± 0,9. Los resultados de efectividad obtenidos en la comparación entre subgrupos se detallan en la tabla 1. En la comparación entre subgrupos, rivaroxabán se asoció con un menor riesgo en el objetivo compuesto de embolismo sistémico/muerte vascular (3,79 vs 4,19; hazard ratio [HR] 0,91, IC del 95 % 0,88-0,95) cimentado principalmente en una importante reducción en el ítem de muerte vascular (2,81 vs 3,18; HR 0,90, IC del 95 % 0,86-0,95) [figura 1]. Cuando se evaluaron por separados varios de los ítems analizados (ictus isquémico, embolismo sistémico, infarto de miocardio o muerte vascular) no se obtuvieron diferencias significativas, aunque los resultados fueron sensiblemente mejores en los pacientes tratados con rivaroxabán.

Tabla 1. Resultados de efectividad obtenidos en la comparación entre subgrupos. Modificado y traducido de: Coleman CI, et al. Cardiovasc Diabetol. 2021; 20(1):52.

Figura 1. Curva de Kaplan-Meyer para el resultado de efectividad primaria de rivaroxabán frente a warfarina en ictus, embolismo sistémico o muerte vascular. Modificado de: Coleman CI, et al. Cardiovasc Diabetol. 2021; 20(1):52.

Otra variable analizada y también muy tenida en cuenta fue la hemorragia. La variable compuesta de hospitalización por causa mayor o sangrado clínicamente relevante fue menos frecuente en los pacientes tratados con rivaroxabán en comparación con los tratados con warfarina (2,17 vs 2,31; HR 0,94, IC del 95 % 0,89-0,99), así como el sangrado de órgano crítico (0,35 vs 0,54; HR 0,63, IC del 95 % 0,55-0,72) y hemorragia intracraneal (0,29 vs 0,40; HR 0,72, IC del 95 % 0,62-0,84) [figura 2]. No existieron diferencias significativas en el sangrado extracraneal ni en el sangrado clínicamente relevante no mayor (Tabla 2). 

Tabla 2. Resultados de sangrado obtenidos en la comparación entre subgrupos. Modificado y traducido de: Coleman CI, et al. Cardiovasc Diabetol. 2021; 20(1):52.

Figura 2. Curva de Kaplan-Meyer para el resultado primario de seguridad de rivaroxabán frente a warfarina en hospitalización por causa mayor o hemorragia clínicamente relevante. Modificado de: Coleman CI, et al. Cardiovasc Diabetol. 2021; 20(1):52.

Además de todo lo anteriormente mencionado, se descubren dos hallazgos significativos y no predecibles: una mejor eficacia relativa de rivaroxabán frente a warfarina con la dosis de 20 mg frente a la de 15 mg (p < 0,05) y una mayor efectividad relativa de warfarina en los pacientes que presentaban un TRT ≥ 75 %. En este estudio se evidencia que rivaroxabán ofreció mejores resultados y beneficios de eficacia y seguridad frente a warfarina en fenómenos tromboembólicos y hemorrágicos, especialmente en variables como la muerte vascular (disminución del riesgo relativo del 10 %), sangrado en órgano crítico (disminución del riesgo relativo del 37 %) y hemorragia intracraneal (disminución del riesgo relativo del 28 %). Además, estos hallazgos permanecen constantes independientemente de los subgrupos analizados. Estos beneficios obtenidos por rivaroxabán se corresponden con los mostrados en otros trabajos previos^[4,11,12] especialmente con los del registro ROCKET^[4], donde rivaroxabán también demostró reducción en la incidencia de embolismo sistémico y muerte vascular, o en ítem de muerte vascular de forma individual. 

Otros trabajos también han mostrado esa evidencia de efectividad y seguridad en los pacientes tratados con rivaroxabán en pacientes con fibrilación auricular no valvular y diabetes de tipo 2.^[12] Sin embargo, Baker et al^[12] no incluyeron datos de mortalidad, por lo que la variable de muerte vascular no pudo ser analizada. Este dato de muerte vascular es relevante, ya que la muerte vascular se produce en al menos de 7 de cada 10 pacientes con fibrilación auricular no valvular y diabetes^[13], y parece ser el resultado que más avala el uso de rivaroxabán frente a warfarina en pacientes con diabetes, tal y como también demostraron Coleman et al.^[9] Otras variables como el ictus no hemorrágico o la embolia sistémica fueron causas menos frecuentes de mortalidad en pacientes con fibrilación auricular, con un porcentaje inferior al 10 %.^[13] 

Previamente, no se conocía la seguridad y la eficacia de los anticoagulantes orales de acción directa vs warfarina según el estado de diabetes. Por ello, Patti et al^[14] realizaron un metanálisis basado en cuatro ensayos aleatorizados de fase 3 para aclarar si la estrategia de anticoagulación debía adaptarse al estado de diabetes. En él, se evidenció que el uso de anticoagulantes orales de acción directa en comparación con antagonistas de la vitamina K reducía el objetivo compuesto de ictus/embolia sistémica y las tasas de muerte vascular de forma significativa, respaldando la seguridad y la eficacia de los anticoagulantes orales de acción directa frente a los antagonistas de la vitamina K. 

Teniendo en cuenta estos datos, las actuales guías de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) avala el uso de anticoagulantes orales de acción directa frente a los antagonistas de la vitamina K con un nivel de evidencia 1 A, excepto en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas o ante la presencia de estenosis mitral moderada o severa. 1 Por ello, tanto desde atención primaria como a nivel hospitalario debe potenciarse más el empleo de anticoagulantes orales de acción directa frente a los antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular no valvular, con y sin diabetes. Tal es la eficacia y seguridad que ofrecen los anticoagulantes orales de acción directa frente a la warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular y diabetes de tipo 2 que numerosas guías y trabajos comentan que, aunque el coste de los anticoagulantes orales de acción directa sea superior, el uso de anticoagulantes orales de acción directa es claramente preferible a los antagonistas de la vitamina K en el tratamiento de pacientes diabéticos con fibrilación auricular.^[15,16] Este empleo de los anticoagulantes orales de acción directa debe extenderse a todos los pacientes con fibrilación auricular no valvular, pese a que en pacientes con cáncer activo los anticoagulantes orales de acción directa y la warfarina han presentado similares tasas de ictus, hemorragia intracraneal o sangrado gastrointestinal.^[17] 

Por todo ello, debe priorizarse un mayor empleo de anticoagulantes orales de acción directa en pacientes con fibrilación auricular no valvular y diabetes de tipo 22, ya que rivaroxabán mostró una reducción del riesgo relativo del 10 % en mortalidad vascular, con menos hospitalizaciones relacionadas con el sangrado frente a la warfarina, y con menor riesgo de sangrado en órgano crítico y hemorragia intracraneal. Estos datos deberían proporcionar a los médicos una información adicional sobre la preferencia de anticoagulantes orales de acción directa como rivaroxabán en el manejo de pacientes con fibrilación auricular no valvular y comorbilidades como la diabetes de tipo2 y, de esta forma, potenciar más el uso de estos fármacos en la prevención de eventos tromboembólicos y hemorrágicos en los pacientes con fibrilación auricular. 

Miguel Turégano Yedro. Doctor en Medicina. Médico de Familia. CS Aldea Moret, Cáceres. Miembros de los Grupos de Trabajo de Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiovascular; Hematología y Diabetes de SEMERGEN.