Terapia conductual virtual mejora los tics en el trastorno de Gilles la Tourette

En un ensayo controlado aleatorizado, más de 200 adolescentes con trastorno de Giles la Tourette recibieron bien 10 semanas de exposición y prevención de la respuesta para tics a través de internet, respaldado por un terapeuta, o solo educación para los tics en internet respaldada por un terapeuta.

Los resultados mostraron que ambos grupos tuvieron una mejora significativa en los tics desde el inicio hasta los 3 meses de seguimiento, pero casi la mitad de los participantes en el grupo de exposición y prevención de la respuesta, frente a aproximadamente un tercio de los participantes en el grupo de educación, se clasificaron como respondedores al tratamiento.

"La educación y la exposición y prevención de la respuesta proporcionadas por internet, respaldadas por terapeutas, se asociaron con mejoras significativas y clínicamente significativas en la gravedad de los tics, aunque las tasas de respuesta al tratamiento y la satisfacción fueron significativamente más altas en el grupo de exposición y prevención de la respuesta", escribieron los investigadores, dirigidos por Per Andrén, Ph. D., del Departamento de Neurociencia Clínica, en el Centro de Investigación de Psiquiatría Infantil y Adolescente, en el Karolinska Institutet, en Estocolmo, Suecia.

"La implementación de la intervención de exposición y prevención de la respuesta digital en la atención médica habitual aumentaría la disponibilidad de tratamiento para los jóvenes con trastorno de Gilles la Tourette", agregaron.

Los hallazgos se publicaron en versión electrónica el 15 de agosto en JAMA Network Open.

Resultados prometedores

Las guías clínicas recomiendan la terapia conductual como tratamiento de primera línea para el trastorno de Gilles la Tourette, pero su disponibilidad es "muy limitada", de acuerdo con los investigadores. Por ello, "se han propuesto varios formatos de entrega remota para mejorar el acceso", escribieron.

En un estudio anterior, los investigadores desarrollaron un programa de terapia conductual a través de internet para el trastorno de Gilles la Tourette y descubrieron que el exposición y prevención de la respuesta era "particularmente adecuado para la administración de la terapia guiada en línea".

Estos "resultados prometedores" impulsaron dos ensayos controlados aleatorizados paralelos en Inglaterra y Suecia que compararon exposición y prevención de la respuesta administradas por internet, respaldadas por un terapeuta, con el "comparador sólido" de la educación brindada por internet. Los resultados del ensayo ORBIT (British Online Remote Behavioral Intervention for Tics) mostraron que la exposición y prevención de la respuesta fue superior al comparador en la reducción de la gravedad de los tics.^[2] El análisis actual presenta los resultados del ensayo controlado aleatorizado sueco.

Los participantes (n = 221; 68,8 % de sexo masculino; edad promedio: 12,1 años) se asignaron aleatoriamente a los grupos de exposición y prevención de la respuesta o de comparación (n = 111 y 110, respectivamente). Todos fueron evaluados al inicio del estudio, luego a las tres y cinco semanas de tratamiento, después del tratamiento y 3 meses después, lo que constituyó el criterio de valoración principal.

La mayoría de los participantes (91,4 %) tenía trastorno de Gilles la Tourette y un 38 % tenía uno o más diagnósticos comórbidos, en particular trastorno por déficit de atención/hiperactividad (15,4 %) y trastornos de ansiedad (14 %). La mayoría de los participantes (85,5 %) no se encontraba bajo tratamiento farmacológico al inicio del estudio.

Las intervenciones constaban de 10 capítulos, cada uno completado semanalmente. La finalización del tratamiento se definió a priori como la finalización de los primeros 4 capítulos, que contenían "los ingredientes centrales de cada intervención", indicaron los investigadores.

En ambas intervenciones, los niños y los padres recibieron el apoyo de un terapeuta designado y capacitado en terapia conductual, cuya función era "brindar retroalimentación, responder preguntas y alentar el cumplimiento del tratamiento".

La intervención se centró en practicar la supresión de tics (prevención de respuesta) y provocar gradualmente impulsos premonitorios o las sensaciones desagradables que suelen preceder a los tics. Esto último fue diseñado para "hacer que la supresión de los tics fuera más desafiante", compartieron los investigadores. El comparador activo consistió en educación sobre el trastorno de Gilles la Tourette y comorbilidades comunes, así como sobre ejercicios conductuales.

La gravedad de los tics, que fue el desenlace primario, se midió mediante el cambio en la puntuación total de tics de la Escala de Yale de gravedad global de tics (YGTSS-TTSS).

Mayor acceso al tratamiento

Desde el inicio hasta el seguimiento de tres meses, hubo una mejora significativa en la gravedad de los tics en ambos grupos. Sin embargo, hubo una mayor reducción media en la puntuación total de tics de la Escala de Yale de gravedad global de tics con exposición y prevención de la respuesta frente al grupo de comparación (6,08 frente a 5,29, respectivamente).

La puntuación media según el total de tics de la escala de Yale para el grupo de exposición y prevención de la respuesta al inicio del estudio fue de 22,25 frente a 16,17 en el seguimiento. Para el grupo de comparación, las puntuaciones fueron 23,01 frente a 17,72, respectivamente.

Los investigadores informaron sobre análisis con intención de tratar que muestran que ambos grupos "mejoraron de manera similar con el tiempo" (efecto de interacción: -0,53; intervalo de confianza de 95 % [IC 95 %]: -1,28 a 0,22; p = 0,17).

Sin embargo, a los tres meses de seguimiento, un número significativamente mayor de pacientes se clasificaron como respondedores al tratamiento en el grupo de exposición y prevención de la respuesta frente al grupo de comparación (47,2 % frente a 28,7 %, respectivamente; odds ratio: 2,22; IC 95 %, 1,27 a 3,90; p = 0,005).

Aunque ambos grupos mejoraron desde el inicio hasta el seguimiento de tres meses en la mayoría de los criterios de valoración secundarios, incluida la puntuación de deterioro de Escala de Yale de gravedad global de tics, las medidas de calidad de vida, los síntomas obsesivo-compulsivos y el estado de ánimo y los sentimientos, solo el grupo de exposición y prevención de la respuesta mostró mejoras notificadas por los padres en la Clinical Global Impression Severity and Improvement Scales y KIDSCREEN-10.

Los costes medios de la intervención (tiempo de apoyo del terapeuta) fueron "ligeramente más altos" para el grupo de exposición y prevención de la respuesta frente al grupo de comparación (diferencia de medias: $15,14 dólares estadounidenses; IC 95 %: $5,08 a $25,20 dólares estadounidenses), comunicaron los investigadores. "La exposición y prevención de la respuesta resultó en más respondedores al tratamiento con un costo adicional pequeño, en comparación con la educación estructurada", escribieron.

Enumeraron varias fortalezas del estudio, incluido el uso de un comparador activo, el reclutamiento a nivel nacional, un tamaño de muestra grande y un nivel muy bajo de pérdida de datos.

Las limitaciones citadas incluyeron la ausencia de un tercer grupo en lista de espera para controlar el paso natural del tiempo, la inclusión de un "grupo de participantes generalmente leve", y la exclusión de participantes con autismo comórbido, lo que potencialmente limita la generalización de los hallazgos.

A pesar de estas limitaciones, los hallazgos "sugieren que ambas intervenciones proporcionadas por internet podrían implementarse en la atención médica regular para aumentar el acceso al tratamiento para niños y adolescentes con trastorno de Gilles la Tourette", apuntaron los investigadores.

Estuvieron a favor de la implementación de exposición y prevención de la respuesta frente a la intervención educativa "en función de sus tasas más altas de respuesta al tratamiento, probable rentabilidad, mayor alianza terapéutica e índices de satisfacción, así como los resultados del ensayo paralelo ORBIT".

"Puerta crítica"

El Dr. Michael Okun, director del Instituto Norman Fixel de Enfermedades Neurológicas, de la Univerisad de Ssalud de Florida en Gainesville, Estados Unidos, comentó para Medscape Noticias Médicas que el estudio "refuerza la idea de que el uso de la telemedicina para llevar terapias para los trastornos de tics al hogar será un elemento importante para hacer que las intervenciones sean más prácticas y disponibles".

El Dr. Okun, que no participó en la investigación, agregó que la intervención tiene utilidad no solo para los jóvenes, sino también potencialmente para los adultos.

Aunque los investigadores actuales no la probaron, señaló que la intervención cognitivo-conductual para los tics es otra terapia utilizada para el trastorno que ha demostrado, en estudios anteriores, ser eficaz cuando se administra a través de la telemedicina.

"Las terapias para los trastornos de tics son difíciles de administrar cuando varias sesiones durante periodos cortos de tiempo son un requisito para el éxito. El uso de la telemedicina ha abierto una puerta crítica hacia el futuro", dijo el Dr. Okun.

En un editorial adjunto, la Dra. Tamara Pringsheim, de la Facultad de Medicina Cumming y el Departmento de Neurociencia clínica, psiquiatría, pediatría y ciencias de la salud comunitaria, de la Universidad de Calgary, en Alberta, Canadá, y John Piacentini, Ph. D., del Departmento de Psiquiatría y Ciencias del Biocomportamiento en el Instituto Semel Institute de Neurociencia y Comportamiento Humano, de la Universidad de California en Los Ángeles, Estados Unidos, señalaron que la intervención "tiene el potencial de abordar varias de las muchas barreras importantes" que a menudo enfrentan los pacientes y sus familias.^[3]

"La capacidad para los pacientes con trastorno de Gilles la Tourette de usar un sistema de administración remota con el apoyo de un terapeuta podría aumentar en gran medida tanto la aceptabilidad como la capacidad de atención y es un avance significativo en la capacidad de brindar intervenciones terapéuticas en nuestro campo", afirmaron.

El estudio fue financiado por Swedish Research Council for Health, Working Life and Welfare y Swedish Research Council. Los conflictos de interés de los investigadores están en el artículo original. Okun, Ph. D., ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. La Dra. Pringsheim informó haber recibido fondos para la investigación de Alberta Health y Alberta Children's Hospital Research Institute, y empleo como consultora de metodología de medicina basada en evidencia en la American Academy of Neurology. Piacentini, Ph. D., informó haber recibido apoyo para la investigación del NIMH, the Patient-Centered Outcomes Research Institute, TLC Foundation for BFRBs y Nicholas Endowment; honorarios como consultor de Spinnaker Health; regalías de publicación de Guilford Press, Oxford University Press y Elsevier; y honorarios por viajes y como orador de la Tourette Association of America, International OCD Foundation y TLC Foundation for BFRBs.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.