Suspensión de la aspirina en pacientes en tratamiento con warfarina: cómo, cuándo y por qué

  • Paolo Spriano

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La warfarina y la aspirina (ácido acetilsalicílico) se utilizan ampliamente para el tratamiento o la prevención de enfermedades tromboembólicas y ateroescleróticas. Los pacientes suelen recibir warfarina o un anticoagulante oral directo para la prevención del ictus en la fibrilación auricular y para el tratamiento secundario y la prevención de la enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y tromboembolismo venoso). Muchos pacientes que inician el tratamiento con warfarina ya están tomando aspirina, o lo hacen más tarde y debido a otras comorbilidades. En comparación con la monoterapia con warfarina, la administración de un tratamiento combinado con warfarina y aspirina se ha asociado a un aumento de las hemorragias y de las tasas de trombosis.[1] Por lo tanto, es legítimo preguntarse si es posible reducir el uso de la aspirina sin una indicación clara y si puede asociarse con mejores resultados clínicos.

Aspirina y recomendaciones de uso

Las indicaciones de la aspirina incluyen la prevención primaria en las personas con riesgo de padecer una enfermedad arterial coronaria, la prevención del cáncer colorrectal en personas de alto riesgo, el tratamiento de la cardiopatía isquémica estable, el tratamiento de la enfermedad arterial periférica y/o la prevención secundaria del ictus tras un ictus no cardiaco o un ataque isquémico transitorio. El uso combinado de warfarina y aspirina solo se recomienda en determinadas situaciones, como los síndromes coronarios agudos, en particular con las intervenciones coronarias percutáneas y las válvulas cardiacas mecánicas en algunos pacientes. Aparte de estos trastornos, existen pocos datos para orientar a los médicos a la hora de decidir qué pacientes deben recibir un tratamiento combinado con warfarina y aspirina.

Las guías del Colegio Estadounidenses de Médicos del Tórax de 2012 para Fibrilación auricular recomiendan que para la enfermedad coronaria estable, definida como la ausencia de síndrome coronario agudo en el año anterior, se utilice la monoterapia con warfarina en lugar del tratamiento combinado con aspirina.[2] Igualmente, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2016 para la fibrilación auricular desaconsejan el uso combinado de inhibidores plaquetarios y anticoagulantes orales sin otra indicación médica. También recomiendan suspender el tratamiento antiplaquetario en los pacientes con enfermedad coronaria estable con fibrilación auricular, excepto potencialmente en los pacientes de alto riesgo.[3] Estas recomendaciones están respaldadas por un metanálisis de 2007 que no muestró ningún beneficio en cuanto a la mortalidad y un riesgo significativo de daño asociado al uso combinado de warfarina y aspirina en pacientes sin válvulas cardiacas mecánicas. Estudios observacionales y prospectivos posteriores han reforzado estos resultados.

Desprescripción de la aspirina durante el tratamiento con warfarina

"Un paciente con tratamiento anticoagulante que toma aspirina sin una indicación clara tiene un mayor riesgo de hemorragia sin beneficio". Con esta afirmación hecha por uno de los autores, el Dr. Geoffrey D. Barnes de la Universidad de Michigan, a Medscape presentamos el estudio publicado en JAMA Network Open[4] que demuestra que "es posible aplicar un enfoque sencillo y sistemático en los centros de atención sanitaria de anticoagulación para identificar a los individuos que pueden no necesitar tomar aspirina y, en consecuencia, desprescribirlos".

El estudio se llevó a cabo en seis clínicas de anticoagulación ambulatoria de Michigan (Estados Unidos). Cada centro utilizó un proceso de cribado personalizado para identificar a los adultos que recibían warfarina por fibrilación auricular y/o enfermedad tromboembólica venosa y que también tomaban aspirina de forma inapropiada.

El uso potencialmente inapropiado de la aspirina se evaluó de acuerdo con un conjunto de criterios predefinidos. Los pacientes que se consideraron para la revisión de su uso actual de aspirina fueron: adultos sin antecedentes de enfermedad arterial coronaria, infarto de miocardio, sin intervención coronaria percutánea, injerto de derivación arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, sustitución valvular mecánica o uso de dispositivos de asistencia ventricular izquierda.

Se compararon los datos sobre hemorragias y eventos isquémicos antes y después de la cirugía.

Los resultados del estudio mostraron que, entre los 6.738 pacientes tratados con warfarina, el consumo de aspirina disminuyó ligeramente, pasando de una media de consumo inicial del 29,4 % al 27,1 % durante los 24 meses anteriores a la cirugía. Tras la intervención, el descenso se aceleró hasta el 15,7 % en una media de 6,7 meses. En el análisis primario, la intervención se asoció con una disminución significativa de los eventos de hemorragia mayor por mes, del 0,31 % antes de la intervención al 0,21 % después de la misma. No se observó ningún cambio en el porcentaje medio de pacientes que tuvieron un evento trombótico entre antes y después de la intervención (0,21 % frente a 0,24 %). En el análisis secundario, la reducción del uso de aspirina (desde 24 meses antes de la cirugía) se asoció con una disminución del porcentaje medio de pacientes que tuvieron un evento hemorrágico (2,3 % frente a 1,5 %), un evento hemorrágico mayor (0,31 % frente a 0,2 5%) y una visita a urgencias por hemorragia (0,99 % frente a 0,67 %). No hubo cambios en el porcentaje medio de pacientes con un evento trombótico (0,20 % frente a 0,23 %).

Datos del mundo real frente a los de las guías

Los autores creen que estos resultados ponen de relieve la necesidad de un mayor control de la aspirina entre los pacientes que reciben warfarina para la anticoagulación y que se necesitan más investigaciones para determinar si la desprescripción de aspirina para los pacientes que reciben anticoagulantes orales directos es igualmente eficaz.

"Las guías ya recomiendan que si un paciente no ha tenido un evento agudo reciente y está tomando anticoagulantes, probablemente no debería tomar también aspirina. Pero se trata de una indicación que no se basa en los resultados de estudios aleatorios. El valor añadido de este estudio es proporcionar datos del mundo real para apoyar esta recomendación", comentó Barnes, concluyendo que "cuando se inició el estudio, alrededor de un tercio de los pacientes que tomaban warfarina también tomaban aspirina sin una indicación clara". Esa cifra se ha reducido ligeramente en los dos últimos años, pero sigue siendo un grupo considerable en el que podría ser muy útil un enfoque sistemático de la desprescripción de la aspirina".

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.