Sintéticos y botánicos: tratamientos prometedores para el melasma

Uno de estos agentes es el ácido tranexámico tópico, un medicamento antifibrinolítico que inhibe la conversión del activador del plasminógeno en plasmina en las células basales epidérmicas y los queratinocitos. "Lo que hace que el ácido tranexámico sea muy interesante es que no solo se dirige a la melanogénesis, también se dirige al componente vascular del melasma", compartió la Dra. Elbuluk, directora del Centro de Piel de Color y del Programa de Trastornos Pigmentarios de la Universitdad del Sur de California, en el Congreso Anual de la Academia Estadounidense de Dermatología (ADA por sus siglas en inglés) de 2022. "Realmente no disponemos de ningún agente tópico que haga eso".

El ácido tranexámico tópico está disponible en formulaciones de crema y solución que van del 2 % al 5 %. Se ha estudiado en diferentes vehículos de administración de fármacos (liposomas, nanopartículas cristalinas líquidas y vehículos coadyuvantes de glicol), se ha combinado con otros agentes aclaradores y se ha comprobado que reduce las puntuaciones del Índice de Área y Gravedad del Melasma (MASI) y disminuye la melanina a la vez que mejora el eritema. "Ahí es donde realmente se distingue de la hidroquinona y de la crema de triple combinación", dijo la Dra. Elbuluk.

Un estudio realizado en pacientes con melasma mostró que el ácido tranexámico tópico puede disminuir el número de vasos positivos para CD31 y la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular, y regular a la baja la endotelina-1.^[2]

"En comparación con la hidroquinona, algunos estudios han mostrado que tiene una eficacia similar; en otros se ha encontrado inferior", continuó. "Pero ninguna de nuestras pacientes puede tomar hidroquinona durante todo el año, por lo que hay que introducir otros agentes que sean eficaces. Por eso se puede considerar la posibilidad de que las pacientes reciban ácido tranexámico tópico en distintas épocas del año. Puede causar cierta irritación, pero en general se tolera bastante bien, y los pacientes suelen estar muy contentos con la mejora general de la textura y el aspecto de su piel".

Otra opción reciente, flutamida, es un agente antiandrogénico utilizado por vía tópica y oral para tratar el acné, el hirsutismo y la caída del cabello. "No se ha estudiado mucho para el melasma, pero puede mejorar la afección a través de la modificación de la hormona estimulante de los melanocitos alfa (alfa-MSH) o de los agentes del monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) que desempeñan un papel en la síntesis de melanina", prosiguió la Dra. Elbuluk. Un estudio aleatorizado y controlado de 74 mujeres con melasma tratadas con flutamida al 1 % frente a hidroquinona al 4 % mostró una mejora significativa en la puntuación del Índice de Área y Gravedad del Melasma y en la satisfacción de las pacientes, pero no hubo diferencias en los resultados del analizador cutáneo del nivel de melanina Mexamiter.^[3]

"Necesitamos más datos, pero creo que este es el enfoque adecuado para que comencemos a pensar en diferentes factores que aborden todos los componentes de la patogenia del melasma", apuntó.

Otros agentes tópicos sintéticos que se están utilizando o estudiando para el melasma son N-acetilglucosamina, ácido linoleico, pidobenzona, metimazol, metformina, magnolignano, N-acetil-4-S-cisteaminilfenol, ácido dioico, melatonina y silimarina.

Agentes botánicos

También se están evaluando agentes tópicos de origen botánico para el melasma, como niacinamida, un antiinflamatorio que inhibe la transferencia de melanosomas a los queratinocitos. Niacinamida disminuye el infiltrado de mastocitos y la elastosis solar, y mejora la barrera epidérmica.

Asimismo, se están estudiando los antioxidantes ácido ascórbico (vitamina C) y zinc. El ácido ascórbico tiene efectos fotoprotectores, inhibe la tirosinasa y favorece la síntesis de colágeno. "Una de las dificultades con la vitamina C es que no es muy estable y tiene una permeabilidad y una biodisponibilidad limitadas en la piel", explicó la Dra. Elbuluk. El zinc, por su parte, tiene propiedades antiinflamatorias, fotoprotectoras y exfoliantes, y es un cofactor de la cicatrización de heridas.

Otros agentes botánicos aclaradores que se están estudiando, además de silimarina, son arbutina, aloe vera, bakuchiol, soja, Ananas comosus (piña), perejil, Bellis perennis (margarita), extracto de morera, ácido elágico, ácido gentísico, ácido cinámico, Hippophae rhamnoides (espino amarillo), extractos de Cassia fistula, extracto de raíz de regaliz, lignina peroxidasa y Polypodium leucotomos.

"Creo que realmente hay un lugar para estos en nuestro arsenal terapéutico, pero necesitamos más estudios", señaló. "No hay muchos estudios aleatorizados y controlados en los que analicen estos agentes específicamente". En una reciente revisión sistemática sobre la eficacia y la tolerabilidad de la terapia tópica con productos botánicos para tratar el melasma, se incluyeron 12 ensayos con 695 pacientes de siete países.^[4] Los autores concluyeron que los ensayos carecían de suficiente evidencia combinada sobre la eficacia y la tolerabilidad. Sin embargo, muchos de los estudios mostraron que estos agentes mejoraron el melasma y las puntuaciones en el Índice de Área y Gravedad del Melasma.

Plasma rico en plaquetas

El plasma rico en plaquetas se está utilizando como monoterapia y terapia coadyuvante para el melasma. "Se cree que libera factores de crecimiento derivados de las plaquetas, que pueden afectar la síntesis de colágeno", explicó la Dra. Elbuluk. "También tiene efectos sobre el factor de crecimiento transformador-beta 1 (TGF-B1), que inhibe la síntesis de melanina, y el factor de crecimiento epidérmico, que tiene el efecto subsiguiente de disminuir la producción de melanina".

Una revisión sistemática de 2021, de 10 estudios en los que participaron 395 adultos con melasma, mostró que el plasma rico en plaquetas más la micropunción era más eficaz en comparación con el plasma rico en plaquetas solo o combinado con la inyección intradérmica.^[5]

Una revisión sistemática diferente de 7 ensayos, en los que se evaluó el plasma rico en plaquetas para el melasma, demostró que la mayoría de los estudios mostraban mejoras moderadas en el melasma, lo que llevó a los investigadores a asignar una recomendación de grado moderado al plasma rico en plaquetas para el melasma.^[6]

"Creo que necesitamos más estudios, pero es posible que veamos que el plasma rico en plaquetas se utilice más comúnmente para el melasma", dijo la Dra. Elbuluk. "La realidad con el melasma es que rara vez se utiliza un solo agente. Los tratamientos combinados suelen ser superiores a las monoterapias en cuanto a eficacia". El tratamiento combinado no incluye solo los tópicos, añadió, sino la consideración de los tópicos con las modalidades de procedimiento "y averiguar lo que la paciente puede tolerar y lo que puede pagar".

Dado que el melasma es una afección crónica, "hay que recalcar a las pacientes que no tiene cura. Intentamos constantemente mantenerlo en remisión y controlarlo. Es un proceso activo".

Otros agentes tópicos recientes

Mientras tanto, los investigadores siguen evaluando nuevos objetivos para los tratamientos recientes, incluida una combinación tópica de un antiestrógeno con un inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular.^[7] En otro estudio piloto de 6 mujeres con melasma, los investigadores describieron el éxito del tratamiento con una novedosa combinación de hidroquinona al 12 %, ácido kójico al 6 % y crema de vitamina C al 5 %.^[8] "Se trata de una idea acertada, que combina distintos factores que abordan diferentes aspectos de la patogenia del melasma", observó la Dra. Elbuluk.

La vía de administración tópica del fármaco también influye en el éxito del tratamiento. Por ejemplo, dijo, se ha descubierto que las fórmulas liposomales mejoran la administración del fármaco y la permeabilidad de la piel, así como el efecto hidratante, la estabilidad y la tolerabilidad.

La Dra. Elbuluk manifestó que es consultora de Avita, Scientis, VisualDx, Zosana, Incyte, La Roche-Posay y Beiersdorf. Es miembro del consejo asesor de Allergan, Galderma, Incyte y Janssen.

Este artículo fue publicado originalmente en MDEdge.com y adaptado para Medscape en español, ambos parte de la Red Profesional de Medscape.