Sin vacuna contra la COVID-19, no hay trasplante: ¿injusticia o buena medicina?

Mucho antes de ser incluidos en esa lista, los candidatos a trasplante, como se les conoce, son evaluados con una serie de pruebas y exámenes para asegurarse de que estén libres de infecciones, que sus otros órganos estén sanos y que todas sus vacunas estén al día.

Ahora las vacunas contra la COVID-19 y la resistencia de algunas personas a ellas han convertido en controvertido lo que solía ser una preparación de rutina.

En enero, en Boston, Estados Unidos, un hombre de 31 años, padre de dos hijos, se negó a recibir la vacuna contra la COVID-19 y los funcionarios del Brigham and Women's Hospital lo sacaron de la lista de espera de trasplante de corazón. En Carolina del Norte, Estados Unidos, un hombre de 38 años que necesita un trasplante de riñón dice que a él también se le negó el órgano cuando se rehusó a vacunarse.

Esos son solo dos de los casos más recientes. Las decisiones de los centros de trasplantes de eliminar a los candidatos de la lista de espera han desatado un debate nacional entre especialistas en ética, familiares, médicos, pacientes y otros.

En las redes sociales y en las conversaciones, la pregunta persiste: ¿es injusto y cruel eliminarlos de la lista o es simplemente seguir como siempre para mantener al paciente lo más saludable posible y que el trasplante sea lo más exitoso?

Dos tuits recientes resumen el debate

"Las personas responsables de esto deberían ser acusadas de intento de homicidio", comentó un usuario de Twitter, mientras que otro sugirió que la forma más precisa de titular la noticia sobre un candidato a trasplante que rechaza la vacuna contra la COVID-19 sería: "El paciente renuncia voluntariamente al órgano donado".

Los médicos y expertos en ética, así como otros pacientes en la lista de espera, dicen que es simplemente una buena práctica médica exigir la vacuna contra la COVID-19, junto con una serie de otros requisitos previos al trasplante.

Protocolos de trasplante

"La medicina de trasplante siempre ha promovido fuertemente la vacunación", manifestó el Dr. Silas Prescod Norman, profesor clínico asociado de nefrología y medicina interna en Universidad de Michigan, en Ann Arbor, Estados Unidos. Es nefrólogo y trabaja en la clínica de trasplantes de la universidad.

Exigir la vacuna contra la COVID-19 está en línea con los requisitos de tener muchas otras vacunas, señaló.

"Promover la vacuna contra la COVID-19 entre nuestros candidatos y receptores de trasplantes es solo una extensión de nuestra práctica habitual", agregó.

"En los trasplantes lo primero y más importante es la seguridad del paciente. Y sabemos que los pacientes de trasplante de órganos sólidos tienen un riesgo sustancialmente mayor de contraer COVID-19 frente a los pacientes que no tienen un trasplante", indicó el Dr. Norman.

Después del trasplante se les administran fármacos inmunosupresores, también llamados fármacos antirrechazo, que debilitan el sistema inmunitario y al mismo tiempo reducen la capacidad del cuerpo para rechazar el nuevo órgano.

"Lo sabemos ahora porque hay buena evidencia sobre la vacuna que muestran que las personas que reciben fármacos para trasplantes tienen menos probabilidades de producir anticuerpos detectables después de la vacunación", señaló el Dr. Norman, quien también es asesor médico del American Kidney Fund, una organización sin ánimo de lucro que proporciona información sobre la salud renal y asistencia financiera para la diálisis.

Y esto no es una sorpresa debido a los efectos inmunosupresores, indicó.

"Así que solo tiene sentido vacunar a las personas antes del trasplante", agregó el Dr. Norman.

Los investigadores compararon los casos de más de 17.000 personas que habían recibido trasplantes de órganos y fueron hospitalizadas desde abril hasta noviembre de 2020, ya sea por COVID-19 (1.682 casos) u otros problemas de salud. Aquellos con COVID-19 tenían más probabilidades de presentar complicaciones y fallecer en el hospital que quienes no la tenían.^[1]

Guías y políticas de vacunación

Las guías federales de tratamiento de la COVID-19 de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos establecen que los pacientes trasplantados que toman los fármacos inmunosupresores utilizados después del procedimiento deben ser considerados pacientes con un mayor riesgo de contraer la COVID-19 grave si están infectados.

En una declaración conjunta de la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Trasplante, la Sociedad Estadounidense de Trasplantes y la Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmones, las organizaciones "recomiendan fuertemente que todos los niños y adultos elegibles que sean candidatos y receptores de trasplantes se apliquen una vacuna contra la COVID-19 (y el refuerzo) aprobada o autorizada en su jurisdicción. Siempre que sea posible, la vacunación debe ocurrir antes del trasplante".^[2]

Idealmente debe completarse al menos 2 semanas antes del trasplante, agregaron.

Las organizaciones también "apoyan el desarrollo de políticas institucionales con respecto a la vacunación previa al trasplante. Creemos que esto es lo mejor para el candidato a trasplante, optimizando sus posibilidades de superar los periodos perioperatorio y posterior al trasplante sin enfermedades graves de COVID-19, especialmente en momentos de mayor prevalencia de infecciones".

Los funcionarios del Brigham and Women's Hospital, donde el padre de 31 años fue eliminado de la lista, emitieron un comunicado que dice, en parte: "Nuestro sistema de atención médica Mass General Brigham requiere varias vacunas recomendadas por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, incluida la vacuna contra la COVID-19 y conductas de estilo de vida para los candidatos a trasplante para crear tanto las mejores condiciones para una cirugía exitosa como para optimizar la supervivencia del paciente después del trasplante, dado que su sistema inmunológico estará drásticamente suprimido. Los pacientes no están activos en la lista de espera sin estos requisitos".

Ética en medio de la escasez de órganos

"Los órganos son escasos", comentó el Dr. Arthur L. Caplan, Ph. D., director de la División de Ética Médica de NYU Langone Medical Center y la School of Medicine, en la ciudad de Nueva York, Estados Unidos. Eso hace que el objetivo de elegir a los mejores candidatos para el éxito sea aún más crucial.

"Uno trata de maximizar la posibilidad de que el órgano funcione", agregó. La vacunación previa al trasplante es una forma.

La escasez es más grave para los trasplantes de riñón. En 2020, según estadísticas federales, se requerían más de 91.000 trasplantes de riñón, pero se recibieron menos de 23.000. Durante 2021 se realizaron 41.354 trasplantes, un aumento de casi el 6 % respecto al año anterior. El total incluye riñones, corazones, pulmones y otros órganos y los riñones representan más de 24.000 del total.

Incluso con el aumento en el número de trasplantes, la oferta no satisface la demanda. Según estadísticas federales de Estados Unidos, 17 personas fallecen cada día esperando un trasplante de órgano y cada 9 minutos alguien se agrega a la lista de espera.

"Esto no es y no debería convertirse en una pelea por la vacuna contra la COVID-19. Este no es un problema de castigar a quienes no se vacunan contra la COVID-19. Se trata de decidir quién recibirá un órgano escaso", puntualizó el Dr. Caplan.

"Muchas personas que se oponen a eliminar a los no vacunados de la lista piensan: ‘Simplemente están matando a las personas que no se quieren vacunar contra la COVID-19’. Eso no es lo que está pasando", señaló.

El candidato a trasplante debe estar en las mejores condiciones posibles en general, coincidieron el Dr. Caplan y los médicos. Alguien que fuma, bebe mucho o abusa de las drogas tampoco encabezará la lista, destacó el Dr. Caplan. Y para otros procedimientos, como la cirugía bariátrica o la cirugía de rodilla, a algunos pacientes se les dice que primero bajen de peso antes de que el cirujano los opere, agregó.

La preocupación por los efectos secundarios de la vacuna, que algunos pacientes han citado, está fuera de lugar, indicó el Dr. Caplan. Lo que los candidatos a trasplante que rechazan la vacuna contra la COVID-19 pueden no estar considerando es que se enfrentan a una operación seria y que recibirán numerosos fármacos contra el rechazo, con efectos secundarios, después de la cirugía.

"Entonces, estar preocupado por los efectos secundarios de una vacuna contra la COVID-19 es irracional", destacó.

Trasplantes: el proceso

Los pacientes que fueron eliminados recientemente de la lista de trasplantes podrían buscar atención y un trasplante en un centro alternativo, comentó Anne Paschke, vocera de United Network for Organ Sharing (UNOS), un grupo sin ánimo de lucro que tiene un contrato con el gobierno federal y opera la red nacional de trasplantes Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN).

"Los hospitales de trasplantes deciden qué pacientes agregar a la lista de espera según sus propios criterios y el juicio médico para crear la mejor oportunidad de obtener un resultado positivo del trasplante", indicó. Eso se hace con el entendimiento de que los pacientes ayudarán con su atención médica.

Por tanto, si un programa no acepta a un paciente, otro puede aceptarlo. Pero si un paciente rechazado en un centro por negarse a recibir la vacuna contra la COVID-19 lo intenta en otro centro, los requisitos en ese hospital pueden ser los mismos, añadió.

Organ Procurement and Transplantation Network mantiene una lista de centros de trasplante. A 28 de enero había 251 centros de trasplante, según UNOS, que administra la lista de espera, empareja a los donadores y receptores y lucha por la equidad, entre otras funciones.

Los que se niegan antes del trasplante no son lo típico

"Los casos que estamos viendo son atípicos", señaló el Dr. Caplan sobre el puñado de candidatos conocidos que han rechazado la vacuna. Sospecha que la mayoría le pregunta a su médico exactamente qué necesita hacer para vivir y sigue esas instrucciones.

El Dr. Norman está de acuerdo. La mayoría de los pacientes renales que atiende y que esperan un trasplante han estado en diálisis, "lo cual no les gusta. Están haciendo todo lo posible para asegurarse de que no vuelvan a someterse a diálisis. Como grupo tienden a ser muy adherentes, muy conscientes de la seguridad, porque entienden su riesgo y entienden el regalo que han recibido o recibirán a través del trasplante. Quieren hacer todo lo posible para respetar y proteger ese regalo".

No es sorprendente que algunos vacunados que están en la lista de trasplantes tengan opiniones firmes sobre quienes se niegan a recibir la vacuna. Dana J. Ufkes, de 61 años, agente inmobiliaria de Seattle, ha estado en la lista de trasplantes de riñón, esta vez, desde 2003, esperando su tercer trasplante. Cuando se le preguntó si los posibles destinatarios deberían ser eliminados de la lista si rechazan la vacuna contra la COVID-19, su respuesta fue inmediata: "Absolutamente".

A los 17 años, Ufkes tuvo una infección renal grave que no fue diagnosticada ni tratada. Su salud renal empeoró y necesitaba un trasplante. Obtuvo su primer trasplante en 1986, luego nuevamente en 1992.

"Duran más de lo que solían", señaló. Pero no para siempre. (Según el American Kidney Fund, los trasplantes de riñón de un donante vivo duran entre 15 y 20 años; los de un donante fallecido, entre 10 y 15).

Por supuesto, la decisión de rechazar la vacuna es decisión de cada persona, comentó Ufkes. Pero "si no quieren vacunarse y aún así quieren estar en la lista, creo que eso es absurdo".

Citando la falta de órganos, "no es como si estuvieran repartiéndolos como dulces", finalizó.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional.