SEN 2022 - ¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de la esclerosis múltiple?

¿Qué aportan ahora los nuevos fármacos en el tratamiento de la esclerosis múltiple? Los doctores Alfredo Rodríguez, Jefe del Servicio de Neurología del Hospital de Cruces en Bilbao, y Sara Eichau, coordinadora de la Unidad de Esclerosis Múltiple del Hospital Virgen Macarena de Sevilla, han explicado en la Reunión Anual de la SEN las últimas novedades en este campo y qué beneficios suponen para los pacientes.

Los pacientes que reciben medicación de manera temprana tienen una reducción muy importante de la discapacidad a largo plazo. Esto se observó en un estudio de seguimiento a 10 años de pacientes que tomaban interferón beta y acetato de glatiramero, en comparación con aquellos pacientes sin tratamiento.^[2] Otro estudio de seguimiento también mostró que el tratamiento temprano con interferón se asociaba con una supervivencia prolongada en pacientes con esclerosis múltiple remitente-recurrente que no habían recibido tratamiento antes. Además, a 20 años la mortalidad de los pacientes tratados de forma temprana era significativamente menor que aquellos que empezaron más tardíamente.^[3]

Aun así, una importante limitación del tratamiento temprano se basa en que cuando este se pauta en el primer brote, porque afloran los síntomas, ya existen alteraciones en el cerebro desde hace tiempo. En ese sentido, un estudio que incluyó a soldados del ejército de Estados Unidos detectó que cinco o diez años antes de que fueran diagnosticados con esclerosis múltiple, al tener el primer síntoma para recibir tratamiento temprano, ya tenían unos neurofilamentos en sangre altos, lo que implica una destrucción neuronal.^[4] "Hay que entender que el tratamiento temprano no es temprano en términos de comienzo de la enfermedad", señala el especialista.

Los beneficios del tratamiento temprano (dentro de los 2 años del comienzo de los primeros síntomas) también se mostraban con la terapia de alta eficacia (rutiximab, ocrelizumab, mitoxantrona, alemtuzumab o natalizumab), al retrasar de manera importante la probabilidad de tener una discapacidad a los 6-10 años, en comparación con un tratamiento más tardío.^[5] El neurólogo aclara que "cuanto más eficaz es el medicamento, más cambia el pronóstico de la enfermedad y cuanto antes ponemos la medicación de alta eficacia, y no perdemos la oportunidad con una estrategia de escalado, mejores resultados tendremos en el pronóstico".

Los fármacos actuales se dirigen principalmente a la inflamación aguda, desencadenada por la inmunidad adquirida, para evitar los daños neuronales. En ese sentido, el año 2022 ha estado cargado de novedades para la esclerosis múltiple con la comercialización de los fármacos ozanimod, ponesimod, natalizumab subcutáneo, diroximetilfumarato y ofatumumab. Sin embargo, la investigación científica actual pretende cambiar las dianas y estrategias terapéuticas para centrarse en la inflamación crónica, potenciada por la inmunidad innata. La idea es crear una terapia con mecanismo dual que abarque tanto la inmunidad adquirida como la innata. En la actualidad, se están evaluando las moléculas evobrutinib, fenebrutinib, tolebrutinib y remibrutinib. Estas podrían incorporarse al tratamiento de la esclerosis múltiple en los próximos años si se demuestra su eficacia.

En cuanto a las novedades actuales, natalizumab subcutáneo es una alternativa más conveniente para los pacientes, comparado con el equivalente intravenoso, con una farmacocinética y farmacodinámica comparable. Además, no se observan diferencias en los efectos adversos, en la tolerabilidad e inmunogenicidad.^[6] Por otro lado, el fumarato de diroximel provoca menos alteraciones gástricas, en comparación con el dimetilfumarato. Al iniciar el tratamiento con esta molécula en los pacientes, se conseguía una reducción de más del 70 % de la tasa anualizada de brotes comparado con antes de su uso.^[7]

El ofatumumab es el último fármaco en tener comercializado para la esclerosis múltiple para formas remitentes activas. Consiste en un anticuerpo monoclonal humano contra CD20. Destaca por su buena tolerancia (pocos pacientes muestran reacción) y acción rápida: en las dos primeras semanas reduce de forma casi completa la proliferación de linfocitos. En comparación con el tratamiento habitual con teriflunomida, la doctora explica que "reduce más de la mitad de la tasa anualizada de brotes, tanto en pacientes que han cambiado de tratamiento como en no tratados previamente". El perfil de seguridad a los dos años es bueno y no se ha observado que disminuya las IgG a corto plazo. De momento, se desconoce si ofatumumab, como otros fármacos anti-CD20, puede rebajar los niveles de IgG.

Otras novedades terapéuticas son los moduladores de los receptores esfingosina-1-fosfato: ozanimod, ponesimod, fingolimob y siponimod. Su beneficio se debe a que inhiben el tráfico de linfocitos autorreactivos desde los ganglios linfáticos, de forma que así estos no provocan daños neuronales. Rodríguez señala que "fingolimob está indicado en adultos y en niños con esclerosis múltiple inicial”, con elevada actividad, a pesar del tratamiento con al menos una terapia modificadora de la enfermedad. “Siponimod está dirigido solo a pacientes con esclerosis múltiple secundariamente progresiva y actividad. Ozanimob para esclerosis múltiple recidivante remitente con actividad y ponesimob tiene una indicación más amplia pacientes con esclerosis múltiple recidivante y con actividad".