SEN 2022 - Los síntomas de alarma de las cefaleas durante la anamnesis

  • Esther Samper
  • Cobertura de Congreso
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La cefalea es uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria y entre el segundo y quinto motivo de consulta más frecuente en urgencias. La gran mayoría de ellas, aún entre los pacientes que acuden a Urgencias, suelen ser cefaleas primarias. No obstante, es esencial reconocer diversos síntomas de alarma que pueden indicar una causa secundaria que requiera un tratamiento urgente.

En la reciente Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN), Nuria González, especialista en Neurología en el Hospital Clínico San Carlos (Madrid), explicó los datos más importantes a valorar en la anamnesis para distinguir las cefaleas primarias de las secundarias.

En la actualidad, existe un sobreuso importante de las pruebas complementarias, especialmente de neuroimagen, para el diagnóstico de cefaleas. Esto implica no solo un coste, sino también el riesgo de encontrar hallazgos incidentales que no se puedan explicar, lo que puede llevar a aún más pruebas. González señala, además, que "no todas las cefaleas secundarias, incluso graves, se ven en un escáner. Por lo tanto, nos podría dar incluso una falsa sensación de seguridad". En ese sentido, las pruebas de neuroimagen deberían solicitarse con un alto índice de sospecha para acotar su uso.

Un estudio observacional sobre más de 4.500 pacientes que acudieron a Urgencias por dolor de cabeza analiza las causas, el manejo y la resolución de dicho problema de salud.[1] En general, el dolor que se presenta de forma explosiva y que se asocia con focalidad, sobre todo si la focalidad implica una alteración del lenguaje, es un síntoma de alarma muy claro.

Los datos de prudencia o banderas rojas al atender a un paciente con cefaleas son el conjunto de síntomas o hallazgos que nos indican que quizás esta pueda ser secundaria. En estos casos, se recomienda dedicar un tiempo a la observación y solicitar una prueba, ya sea de neuroimagen o de otro tipo. En 2003, se diseñó la lista SNOOP, una regla mnemotécnica elaborada a partir de múltiples estudios para ayudar a la identificación de las cefaleas secundarias. Con el paso de los años, esta lista se ha ampliado por la contribución de guías nacionales e internacionales y en 2019 se publicó la lista SNNOOP10.[2]

La actual lista SNNOOP10 recoge 15 banderas rojas cuando un paciente  presenta cefalea:  síntomas sistémicos (como fiebre), historia de neoplasia, focalidad neurológica, inicio súbito (cefalea en trueno), edad avanzada (más de 50 años), inicio reciente (menos de 3 meses) o cambio en el patrón del dolor, cefalea posicional, desencadenada por tos, ejercicio o Valsalva, papiledema, cefalea progresiva y presentaciones atípicas, embarazo y puerperio, dolor ocular y síntomas autonómicos, cefalea postraumática, inmunodeficiencia (VIH) y sobreuso de analgésicos o nuevos fármacos al inicio.

El principal inconveniente de la lista SNNOOP10, que engloba criterios muy sensibles para reconocer cefaleas secundarias, es que estos criterios tienen también una especificidad baja o no bien conocida. Este problema es evidente con el criterio de "inicio reciente", por lo cual la especialista aconseja considerar alguna otra bandera roja asociada. Por ejemplo, si la cefalea ha aparecido recientemente en un paciente oncológico, en un anciano o hay un cambio del patrón de dolor muy significativo.

Hay que tener en cuenta que las personas con cefaleas primarias pueden pasar a tener cefaleas secundarias. Es el caso de los pacientes con migrañas, que pueden sufrir una hipertensión intracraneal idiopática (una dolencia más frecuente en este colectivo). 

En cuanto a las cefaleas provocadas por exceso de medicación, no tienen por qué implicar una urgencia vital, pero sí morbilidad y pueden estar asociadas a daños en otros órganos como en el caso del abuso de antinflamatorios no esteroideos (AINEs) o de triptanes. Los fármacos o drogas que pueden provocar cefalea por su consumo son los donantes de óxido nítrico, los inhibidores de la fosfodiesteresa, los estrógenos, los opioides y la cocaína. Además, "las pomadas para las hemorroides pueden desencadenar un estatus migrañoso por primera vez", aclara la doctora. Por otra parte, la cafeína, los opioides y los estrógenos pueden causar cefalea por retirada o abstinencia.

Cuando las cefaleas cuentan con un componente ortostático (que empeoran o se desencadenan con algún cambio de posición) esto es altamente indicativo de hipotensión intracraneal (que puede ser primaria o secundaria). Sin embargo, la cefalea por hipotensión no siempre provoca una cefalea ortostática. La cefalea también puede estar desencadenada por la tos, estornudos o por la maniobra de Valsalva. González explica que: "Las cefaleas primarias por tos se dan más ancianos, responden bien a indometacina, y las secundarias siempre, siempre, siempre tendremos que buscar lesiones de fosa posterior". Además, en el 60 % de los pacientes con este tipo de cefalea existe malformación de Chiari tipo 1.

Una cefalea de reciente aparición en un paciente con una neoplasia podría indicar, en algunos casos, presencia de metástasis. Es recomendable sospecharlo en cánceres con predilección por metástasis en el sistema nervioso central como el cáncer de mama, pulmón, riñón y melanoma. Para averiguarlo, la prueba de elección es la resonancia con gadolinio. Por otro lado, algunos tratamientos oncológicos pueden empeorar cefaleas primarias (como las migrañas), como la quimioterapia, la radioterapia o la hormonoterapia.

La gran mayoría de las cefaleas que aparecen en embarazadas o puérperas son primarias. Sin embargo, la probabilidad de cefaleas secundarias aumenta al final de la gestación y en el puerperio. Casi el 20 % de las mujeres que acuden al hospital por cefalea reciben un diagnóstico de trastornos de la hipertensión, incluyendo a la preeclampsia en un 14 %.[3] En el citado colectivo, con un diagnóstico de hipertensión más allá de la semana 20, asociado a una cefalea de características más o menos inespecíficas, progresivas y refractaria es necesario tener en mente la preeclampsia para detectarla.

La neuróloga finaliza su presentación recordando que "hay cefaleas que tienen señales de peligro en sus características, fundamentalmente la focalidad o el inicio explosivo. Todas las cefaleas en trueno se merecen un estudio como si fueran secundarias hasta que se demuestre lo contrario".  Por otro lado, hay que considerar ciertas características de los pacientes, como su edad, si está embarazada, si existen antecedentes de neoplasia o inmunodepresión para valorar si la cefalea es primaria o secundaria.