SEN 2022 – La gran importancia del estilo de vida en el tratamiento médico de la aterosclerosis intracraneal

En la reciente Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN) se habló sobre los diferentes tratamientos médicos frente a la aterosclerosis intracraneal. Juan Francisco Arenillas, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico de Valladolid, fue el responsable de dicha sesión.

El principal peligro de la aterosclerosis intracraneal es el alto riesgo de recurrencia de ictus a lo largo del tiempo. Aquellos que sufren estenosis de los vasos por esta causa tienen una incidencia de recurrencia anual o muerte de casi el 13 % aún con tratamiento médico.^[2] “Y esto no solo lo vemos en los pacientes que han tenido ya un ictus, sino que aquellos con estenosis intracraneal en fase asintomática, que son el 9 % de la población, a largo plazo van teniendo más riesgo de ictus y de mortalidad por otras causas”, aclara Arenillas.^[3]

Diferentes factores locales y sistémicos en la aterosclerosis intracraneal intervienen en este elevado riesgo de sufrir ictus. La inflamación y la complicación de las placas ateroscleróticas, unido a las repercusiones hemodinámicas, son los que fomentan la recurrencia precoz, a los pocos días o semanas del ingreso. En cambio, en la recurrencia a largo plazo influyen más factores sistémicos como la arteriosclerosis, además de los locales.

En el tratamiento de los pacientes con aterosclerosis intracraneal, la anticoagulación no está indicada para la prevención secundaria, pues no es superior a la antiagregación y se asocia a un mayor riesgo de hemorragia. En su lugar, se recomienda como tratamiento antitrombótico la doble antiagregación plaquetaria durante 3 meses.^{[4, 5]} Sin embargo, el especialista aclara que esta recomendación se propuso sobre todo a partir de los resultados del ensayo clínico SAMMPRIS (más otros ensayos posteriormente), que no comparó doble antiagregación con antiagregación simple, sino que aplicó doble antiagregación a todos los pacientes y se consideró el mejor tratamiento médico posible en la época, junto con el stent.^[2]

Arenillas explica que "no ha habido un ensayo clínico comparando antiagregación doble frente a simple. Probablemente no lo vamos a tener, no lo vamos a hacer ya, sobre todo después de los ensayos clínicos sobre accidentes isquémicos transitorios. No tiene sentido hacer un estudio de doble antiagregación frente a simple en esta población. Por lo tanto, la evidencia para dar esta recomendación es muy baja porque no hay ningún ensayo clínico directo". Otra cuestión desconocida en la actualidad es cuánto tiempo se debe mantener la doble antiagregación. Se definió un periodo de tres meses porque fue el tiempo elegido en el ensayo SAMMPRIS, pero esta decisión, como explica Arenillas,  se hizo "sin ninguna base". Por las curvas de supervivencia, se observa que el riesgo de muerte durante el primer año sigue subiendo, por lo que es posible que una doble antiagregación durante más tiempo fuera más beneficioso para los pacientes.

En estos momentos, está en marcha el ensayo CAPTIVA que busca averiguar qué pauta de antiagregación más anticoagulación es mejor para el paciente con arteriosclerosis intracraneal e ictus. En este se comparan tres tratamientos: ticagrelor más aspirina, rivaroxabán más aspirina o clopidogrel más aspirina. Se espera reclutar a cerca de 2.000 enfermos, con un más de 70 % de estenosis de un gran vaso intracraneal.

¿Hacia dónde se dirige el futuro del tratamiento de los pacientes con aterosclerosis intracraneal? El doctor explica que "si vamos cada vez más hacia una medicina más personalizada, deberemos tener en cuenta factores como la biología plaquetaria y el papel que tienen las condiciones hemodinámicas en la agregación plaquetaria. Hay una interacción entre la hemodinámica y la reactividad plaquetaria. Yo creo que van a desempeñar un papel más importante las técnicas de imagen para demostrar la actividad de la placa, incluso poderla monitorizar". El objetivo es desinflamar el endotelio inflamado a través de diversas estrategias: control de los factores de riesgo, mejoras en los estilos de vida y tratamiento antitrombótico.

En ese sentido, el ensayo SAMMPRIS fue pionero por utilizar un programa de modificación del estilo de vida denominado INTERVENT en el que se consideraban factores de riesgo como la hipertensión arterial, el consumo de tabaco, altos niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL), poca actividad física... Había una monitorización estrecha de los factores de riesgo, con formación sobre el estilo de vida mediante la visita periódica de monitores a las casas de los pacientes para mejorar sus hábitos. El ensayo demostró el gran peso que tenía controlar estos factores de riesgo en la recurrencia del ictus. Arenillas señala que "si analizamos lo que ocurrió en el grupo médico de SAMMPRIS, vemos que en los que no realizaban ejercicio físico adecuado, se multiplicaba por cuatro el riesgo de recurrencia, muy superior al resto de grupos. Es decir, la actividad física, el estilo de vida parece importantísimo a la hora de controlar esta enfermedad".

Estos resultados muestran que, más allá del tratamiento antitrombótico, en la prevención primaria y secundaria del ictus es esencial aplicar programas de modificación de estilo de vida efectivos. El doctor reconoce "que esto nos lleva a cuestionarnos cómo estamos haciendo la prevención en nuestros días, si nos estamos implicando lo suficiente para conseguir que estos pacientes estén bien controlados". Sin embargo, aplicar programas con monitores personales como los de SAMMPRIS resultaría costoso y difícil de llevar a la práctica clínica diaria. Las herramientas de salud digital, mucho más asequibles, quizás podrían ser una opción para conseguir mejoras en los estilos de vida, junto con una mayor comunicación entre la atención primaria y la especializada para un seguimiento más estrecho.