SEN 2022 - ¿Existe la cefalea persistente post-COVID?

Dentro de la difusa entidad clínica conocida como COVID persistente o síndrome post-COVID-19, la existencia de una cefalea que se mantiene en el tiempo desde la infección es un tema controvertido entre los neurólogos. La reciente Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN) organizó un debate al respecto para mostrar argumentos a favor y en contra de la cefalea persistente post-COVID. Los doctores David García (neurólogo del Hospital Clínico de Valladolid) y David Ezpeleta (neurólogo del Hospital Quirónsalud de Madrid) fueron los encargados de enfrentar sus posturas.

Durante su intervención, García expuso que existe una estrecha relación temporal entre la infección por COVID-19 y la aparición de cefaleas, que cumplen los criterios de cefalea atribuida a infección vírica sistémica de la Clasificación internacional de las cefaleas (ICHD-3, por sus siglas en inglés). El dolor de cabeza es uno de los síntomas más frecuentes en esta enfermedad infecciosa, como han demostrado multitud de estudios clínicos, y, con frecuencia, este persiste a lo largo del tiempo.

Un metanálisis que incluía 35 estudios con más de 28.000 pacientes documentó que el 10 % tenía cefalea a los 3 meses tras la COVID-19.^[1] Otro estudio de seguimiento de 905 pacientes con cefalea aguda por COVID-19 mostró que casi todos ellos dejaban de sufrir este síntoma a las 2 semanas. Sin embargo, un 19 % de ellos seguía sufriendo cefalea persistente tras más de 3 meses y un 16 % a los 9 meses.^[2] La cronificación del dolor de cabeza se daba con más frecuencia en mujeres, con cefalea pulsátil y foto/fonofobia y con empeoramiento por la actividad física.

¿Podría ser que este porcentaje de pacientes con cefalea crónica sufrieran, en realidad, migraña desencadenada por la COVID-19? García señala que la prevalencia de migraña en la población general en España está en torno al 12 %.^[3] Sin embargo, un estudio de casos y controles mostró que las personas con historia previa de migraña no tenían más cefalea persistente tras la COVID-19 a los 7 meses de la enfermedad que aquellos sin antecedentes.^[4] 

Un factor de peso en la evolución de la cefalea persistente post-COVID es la vacunación frente a la enfermedad. Un estudio realizado en España, aún en proceso de revisión, sugiere que la prevalencia de cefaleas crónicas post-COVID es significativamente menor entre la población vacunada.

Además, estudios de neuroimagen sobre la sustancia blanca y gris muestran cambios estructurales en los pacientes con cefalea persistente post-COVID diferentes en controles y en pacientes con migraña. No obstante, se desconoce qué significan estas alteraciones, y si están provocadas por la propia cefalea, la anosmia por COVID-19 o ambas.^[5]

El doctor Ezpeleta, por su parte, sostiene que las cefaleas persistentes post-COVID no tienen una casualidad demostrada por la infección por el SARS-CoV-2 y la plausibilidad biológica no es clara.  Además, la mejoría de los dolores de cabeza en los pacientes post-COVID por las vacunas puede deberse a una respuesta placebo. Para el diagnóstico de cefalea, el contexto de los pacientes es importante. La pandemia de la COVID-19 se dio junto a una avalancha de información y desinformación que "ha producido miedo y expectativas negativas por parte de los pacientes y los futuros pacientes".

Esto, junto con los importantes momentos de tensión y angustia de la pandemia, que han fomentado la aparición de trastornos de ansiedad y depresión, pueden haber contribuido a la aparición de cefaleas.  El neurólogo explica casos extremos de pacientes aterrorizados que pensaban que tenían el virus activo en el cerebro y estaban convencidos de que eso les provocaba el dolor de cabeza.

Por otro lado, también se han dado casos de migraña convencionales, que ya estaban presentes anteriormente o que habían aparecido después, que se han achacado sin pruebas a la COVID-19. "No lo llamemos post-COVID y nos quedemos tan anchos que es la salida fácil, sino veamos si esos pacientes cumplen criterios de cefalea crónica desde el inicio", sostiene Ezpeleta. En el diagnóstico diferencial de estos pacientes hay que descartar si existe cefalea crónica desde el inicio, cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico (con somatización o psicótico), migraña crónica o cefalea tensional crónica.

Con respecto a los pacientes con síndrome post-COVID, el especialista explica que "hay un altísimo porcentaje de ansiedad y depresión. Además de la cefalea, tienen síntomas que recuerdan a la fatiga crónica, a la fibromialgia.". Por otro lado, las alteraciones en los estudios de neuroimagen funcional en los pacientes con cefaleas post-COVID no implican que estas originen cefaleas. Los trastornos del ánimo también se asocian con cambios en el volumen cerebral o en el volumen de determinadas zonas de la corteza, además de otros cambios. "De manera que los estudios de neuroimágenes de cefalea post-COVID hay que cogerlos con pinzas", sostiene el especialista.

Ezpeleta defiende que la cefalea tras la COVID-19 debería diagnosticarse como cefalea persistente atribuida a infección vírica sistémica, siempre que se cumplan los criterios para ello, y concluye su presentación con la frase: "La mente sufre y el cuerpo pide ayuda", en referencia a la cefalea persistente como un síntoma cuyo origen va más allá de la propia COVID-19 y abarca el contexto de angustia y miedo asociado a la pandemia.