Los trastornos del movimiento son un grupo de enfermedades neurológicas que, como su nombre indica, provocan problemas de movimiento, bien sea un aumento, voluntario o involuntario, una disminución del movimiento voluntario o movimientos más lentos.
Hay varias técnicas y tratamientos farmacológicos para tratar este tipo de patologías, entre las que destacan como las más novedosas y prometedoras la ablación mediante ultrasonidos focalizados de alta intensidad (HIFU, por sus siglas en inglés), la estimulación cerebral profunda (DBS, por sus siglas en inglés) y la neuromodulación. Por ello, los últimos avances en estas 3 vías estuvieron presentes en la LXXIII reunión anual de la Sociedad Española de Neurología (SEN), concretamente en la Parte 3 del grupo de estudio de Trastornos del Movimiento.
En esta parte, Avances en cirugía en trastornos del movimiento, celebrada el 2 de diciembre de las 17:00 a las 18:00 horas, los expertos en tratamientos del trastorno de movimiento, el Dr. Raúl Martínez, del Centro Integral de Neurociencias (CINAC) del Hospital Universitario HM Puerta del Sur de Móstoles, y la Dra. Elena Moro, de la división de neurocirugía del Grenoble Alpes University Hospital Center (Francia), hicieron un recorrido por el estado actual de la ablación por HIFU, la DBS y la neuromodulación, así como sus posibles avances futuros. Sus presentaciones, al igual que todas las demás actividades pueden visualizarse, previo registro, a través de la web de la SEN 2021.
¿Ablación por ultrasonidos focalizados de alta intensidad o estimulación cerebral profunda?
El Dr. Raúl Martínez, en su presentación ¿Cuál es el rol del HIFU en trastornos del movimiento? Presente y futuro, expuso el papel que están jugando la ablación por HIFU en el tratamiento del temblor esencial, del párkinson y de la distonía, para terminar explicando cómo se podría mejorar dicha técnica.
La principal ventaja que presenta la ablación por HIFU respecto a las ablaciones tradicionales es que es no invasiva, no se necesita actuar físicamente sobre el cerebro, con todas las potenciales complicaciones que ello supone. Esto ha reabierto un debate que se creía superado con la aparición de la DBS para el tratamiento de temblores esenciales, ya que la DBS había desplazado a la ablación tradicional precisamente por ser no invasiva. Pero al ser la talamotomía por HIFU también no invasiva esta supuesta superioridad ha desaparecido.
La talamotomía por HIFU demostró su utilidad en el ensayo aleatorizado y controlado realizado en 2016, “en el que se comparó un grupo en el que se realizó la talamotomía con un grupo control, al que se le realizó exactamente el mismo proceso, incluyendo la resonancia magnética, pero no se le aplicó HIFU, obteniendo una mejora significativa en los temblores en los pacientes a los que se les realizó la talamotomía unilateral. Esto se tradujo en una mejora en su calidad de vida y en su nivel de dependencia”, explicó el Dr. R. Martínez. Estos resultados supusieron la aprobación por parte de la Administración de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) de la talamotomía unilateral por HIFU para el tratamiento del temblor esencial. Además, como se publicó en 2019, los efectos beneficiosos de la talamotomía se mantienen, al menos, durante 4 años.
Por lo tanto, la talamotomía por HIFU se encuentra ya plenamente establecida. Pero es necesario mejorarla, sobre todo en la parte tecnológica de adquisición de imágenes por resonancia magnética, una técnica fundamental para poder realizar talamotomías por HIFU de precisión, ya que es necesaria para conocer la localización exacta del tálamo en cada paciente y asegurar que el haz de HIFU va a hacer diana en él, así como para evaluar posteriormente que la lesión se ha realizado correctamente.
Hasta 2021 todas las talamotomías por HIFU habían sido unilaterales –en un único hemisferio cerebral-, pero recientemente se ha publicado un estudio con 9 pacientes a los que se les realizó una talamotomía bilateral, con un intervalo de 6 meses entre ablación y ablación. Esta segunda ablación mejoró aún más el estado clínico de los pacientes. En cambio, respecto a la mejora del nivel de discapacidad, la segunda ablación no supuso una mejora significativa, “lo cual puede explicarse en base a que la gran diferencia la hace que el paciente pase de tener temblor esencial en las dos manos a solo en una, ya que al poder utilizar una mano mejora muchísimo su autonomía, mucho más que pasar de tener una mano útil a dos”, razonó el Dr. Martínez. Además, en ninguno de los pacientes se observaron efectos adversos permanentes.
El siguiente paso fue realizar la comparación entre HIFU y DBS para el tratamiento del temblor refractario. A día de hoy se ha documentado un mayor número de pacientes tratados con DBS, siendo los resultados, en términos de mejora de la severidad del temblor en números absolutos, mejores con DBS. “Pero si comparamos los pacientes tratados unilateralmente con HIFU y DBS, la mejora es similar en ambos casos. Además, a nivel calidad de vida, el HIFU aporta una mejora mayor, aunque las razones son todavía desconocidas. Respecto a los efectos adversos, cada una de las técnicas tiene los suyos, aunque los de HIFU son más persistentes, lo cual es esperable ya que HIFU provoca una lesión. Por lo tanto, podemos concluir que cada técnica tiene sus pros y sus contras, pero que ambas funcionan bien y que el futuro no será que una de las dos acabe imponiéndose, sino que coexistan y se complementen”, detalló el experto del CINAC.
En cuanto al tratamiento del párkinson, en 2017 se realizó un ensayo aleatorizado que mostró que la talamotomía con HIFU mejoraba el temblor respecto al grupo control. Estos resultados permitieron la aprobación por parte de la FDA de esta técnica para tratar la enfermedad de Parkinson. Recientemente se fue un paso más allá al realizar un estudio aleatorizado en donde el objetivo era realizar una subtalamotomía por HIFU. Las razones por las que se escogió el núcleo subtalámico en vez del tálamo fueron que la primera de las estructuras es fácilmente visible por resonancia magnética, lo que hace que sea más sencillo focalizar el haz de HIFU en dicha región y, sobre todo, porque es una diana más eficaz para todas las manifestaciones de la enfermedad de Parkinson. Los resultados mostraron que los síntomas motores mejoraron en los pacientes tratados con HIFU frente a los del grupo control, manteniéndose la mejoría pasados 12 meses desde la ablación. Hubo efectos adversos, mayoritariamente de leves a moderados y transitorios.
Respecto al tratamiento de la distonía, en 2021 se publicó un estudio piloto con 10 pacientes, que mostró una mejora en todas las escalas de la distonía después de la realización de una talamotomía con HIFU. Los efectos adversos fueron leves, aunque 3 pacientes mostraron recurrencia.
Para finalizar, el Dr. Raúl Martínez enumeró cuáles son las actuaciones necesarias para hacer de los ultrasonidos una herramienta más eficaz en el futuro: optimizar la técnica aprovechando los desarrollos tecnológicos; generalizar los tratamientos bilaterales y el aprovechamiento total de la energía del haz de ultrasonidos. Esto permitiría disminuir la intensidad necesaria para realizar una ablación y, además, abrir simultáneamente la barrera hematoencefálica, lo que facilitaría la llegada de los fármacos a la región de interés del cerebro.
Presente -y futuro- de la neuromodulación y la estimulación cerebral profunda
Por su parte, la Dra. Elena Moro, en su presentación Advances in movement disorders surgery. Present and future, explicó cómo está impactando la DBS y la neuromodulación en el tratamiento de los trastornos del movimiento.
Uno de los pilares fundamentales en la mejora de la DBS y la neuromodulación han sido los avances tecnológicos: robótica para una mejor focalización; software para una mejor planificación de la intervención y una tractografía 3D más precisa; mejores electrodos para realizar la estimulación; un conocimiento más exacto de la fisiopatología de los ganglios basales que abre un nuevo camino para una mejor neuromodulación a través del control de la actividad β, según las necesidades particulares del paciente de párkinson, distonía o temblor esencial, y una DBS más precisa; técnicas de neuroimagen y conectómica con una mejor resolución.
Otro requerimiento para mejorar el impacto de estas técnicas es optimizar los criterios de selección de los pacientes y que estos reciban tratamiento en los estadios iniciales del párkinson y distonía.
Para terminar, la Dra. Elena Moro, explicó que para mejorar la eficacia de la DBS y la neuromodulación en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y la distonía es necesario desarrollar métodos para aplicarlas en otras regiones del sistema nervioso central además del tálamo, tales como la médula espinal, el nervio vago, el cerebelo y la sustancia negra.
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