SEMG 2022 —Propuestas del médico de familia para recuperar al paciente crónico tras tras la pandemia

Recuperar el control de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

El Dr. Juan Antonio Trigueros, coordinador del Grupo de Respiratorio de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, reflexionó sobre cómo recuperar la atención a la cronicidad en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: "La pandemia generó una situación de mucho desconcierto e incluso miedo, por qué no decirlo, lo que condujo a una cierta desatención de los pacientes crónicos cuya normalidad todavía hoy no se ha recuperado de forma plena en muchos de ellos".

Las cuestiones básicas aplicables a todos los enfermos crónicos que luego hay que llevar a la práctica "pasan por establecer nuevas formas de gestión en atención primaria, pues llevamos más de 40 años con las mismas, pero se han quedado obsoletas en muchos aspectos, han sucedido tantos cambios que hay que replantearse la gestión", señaló el Dr. Trigueros. 

Además de coordinar con atención hospitalaria y especializada, apoyo al autocuidado y corresponsabilidad del paciente crónico, entre otras cosas. También urge estratificar y priorizar las intervenciones en cada paciente de forma individualizada, incorporar de forma definitiva la telemedicina como un complemento y mejorar la capacidad resolutiva de la atención primaria, como poder pedir una tomografía computarizada o una densitometría.

El especialista destacó siete propuestas fundamentales urgentes vinculadas al paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. "En primer lugar, recuperar las acciones frente al tabaquismo, con ayuda del equipo, con un programa previamente diseñado, sin olvidar que el 50 % de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave es fumador activo. Otra acción es reactivar la sistemática diagnóstica con la realización de espirometrías, pues hay muchos pacientes infradiagnosticados que no saben que tienen la enfermedad (casi un 75 %, según el estudio reciente EPISCAN II)".^[2]

Realizar espirometrías, explorando nuevas recomendaciones de cribado, como el uso de microespirómetros, "a falta de espirómetro en el centro de salud, es una aproximación diagnóstica que combinada con cuestionarios validados, ofrece una sensibilidad aceptable para aflorar casos de la enfermedad respiratoria, que luego habrá que confirmar", agregó el Dr. Trigueros.

Asimismo, "recuperar las herramientas de control de estos pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica", además muchos han reducido su actividad física, sus ocupaciones, usan el coche para todo, etcétera (el estudio SINCON refleja un 65 % de pacientes con mal control de su enfermedad). En esta línea, algunos cuestionarios permiten medir el control del paciente en fase estable para saber si está estable en los últimos tres meses, se puede realizar por teléfono y priorizar su cita.

Otro asunto de importancia es estudiar la gravedad y los fenotipos clínicos, porque en caso de haber cambiado en los últimos dos años, los pacientes se puedan beneficiar de una modificación del tratamiento o una escalada del mismo.

"También es la hora de recuperar las recomendaciones del tratamiento no farmacológico, básicamente la actividad física y un determinado tipo de dieta para estos pacientes. Finalmente habría que valorar el cumplimiento terapéutico, para lo que existen dos propuestas (RE-TAI): la primera, revisar la medicación por vía electrónica, es decir, si la retira de la farmacia y la otra es emplear un test de cumplimiento a inhaladores, cerciorarse de que usa las dosis prescritas, con una técnica adecuada. Todo ello hay que organizarlo en un programa de revisiones presenciales y telemáticas", concluyó el Dr. Trigueros.

Un manejo integral y dirigido hacia el paciente con diabetes

El Dr. Carlos Miranda, corresponsable del área Cardiovascular y Diabetes de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, disertó sobre cómo recuperar la atención a los pacientes con diabetes. En primer lugar hizo referencia a algunos determinantes sociales de salud que no dependen de los médicos, unos estructurales, otros materiales, pero si hablamos de diabetes, hay determinantes sociales que condicionan en gran medida la toma de decisiones en estos pacientes (intervenciones de los profesionales de atención primaria, gestión de fármacos y material, acceso a la tecnología, educación terapéutica recibida, creencias en salud, hábitos tóxicos, estilos de vida, como alimentación y ejercicio, funcionalidad, apoyo social, accesibilidad a los profesionales sanitarios). Aquí viene a colación la frase reiteradamente referida sobre la mayor importancia que tiene el código postal frente al código genético, en cuanto a la esperanza de vida en nuestro país.

El Dr. Miranda enfatizó en dos nuevas opciones clínicas para el manejo del paciente crónico diabético. Por un lado, la consulta de alta resolución en atención primaria, por otro lado, la búsqueda proactiva de pacientes.

En cuanto a la consulta de alta resolución, estaría dirigida a intentar resolver en una única consulta presencial el máximo de aspectos posibles. "Sería un acto multidisciplinar coordinado, con intervención en tiempo real y una única historia clínica". Asimismo, debe priorizar a los pacientes con peor control e implementar en las historias listados actualizados, sistemas de alertas y búsquedas activas.

"No existen experiencias de este tipo en atención primaria" por lo que el especialista destaca la necesidad de "modificar el concepto tradicional de primera consulta" implementando una primera consulta de alta resolución que requiere que "gestores y profesionales del centro de salud se impliquen", tener bases de datos actualizadas con la información necesaria, acuerdos entre personal administrativo y sanitario para tener un circuito de derivación y pruebas complementarias, que la gestión de las citas se adapte al formato y que el propio paciente valore y acepte esta atención dirigida a optimizar el tiempo en consulta.

El Dr. Miranda afirmó que un esquema válido de búsqueda proactiva de personas con diabetes, siempre con un equipo multidisciplinar, podría comenzar con "pacientes con mal control (hemoglobina glucosilada mayor de 8 %), ausencia de control analítico de un año, incumplimiento terapéutico, ausencia de despistaje de complicaciones (retinografía, pie diabético), hipoglucemias de repetición, existencia previa de complicaciones micro y macrovasculares, adulto mayor frágil, pacientes vulnerables y polimedicados, con comorbilidades, y alto riesgo cardiovascular".

Finalmente, según un estudio de 2020, "no hacemos las cosas bien", un 68 % tiene realizado un fondo de ojo en los últimos dos años, un 44 % con exploración de pulsos, solo un 33 % tiene una exploración del pie con monofilamento o diapasón.^[3]

"En cambio, la microalbuminuria (86 %), filtrado glomerular (98 %) y el electrocardiograma (81 %) se hacen porque saltan, aunque solo uno de cada cuatro pacientes tiene realizadas todas las actuaciones que marcan las guías de práctica clínica", concluyó el experto.

Estrategia de salud cardiovascular

La intervención de la Dra. María Isabel Egocheaga, corresponsable del área de conocimiento Cardiovascular y Diabetes de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, abordó las pautas para recuperar a los pacientes con insuficiencia cardiaca, patología crónica responsable de la mayor parte de las hospitalizaciones en gente mayor, que además aumentó durante la pandemia por la afectación cardiaca directa que supuso el SARS-CoV-2.

Antes de la pandemia la insuficiencia cardiaca ya tenía un grandísimo interés, como se reflejó en un manifiesto europeo, donde resalta la importancia de la atención multidisciplinar, la situación europea y "cinco áreas clave donde la atención suele fallar con los pacientes y se debe mejorar" (diagnóstico precoz y presentación, planificación del alta y seguimiento precoz, gestión clínica del proceso, empoderamiento del paciente, así como la planificación anticipada de los cuidados que iban a requerir), en 2019 se hizo la adaptación española y se lanza a la sociedad científica.

El objetivo 2025 de insuficiencia cardiaca, habla de garantizar y coordinar la interacción entre niveles asistenciales, potenciar la atención del paciente crónico cuya estrella es la insuficiencia cardiaca, promover los programas de prevención base en la atención primaria, dotar de recursos a los hospitales para unidades de insuficiencia cardiaca, potencial el papel esencial del médico y la enfermera de atención primaria en todas las etapas del proceso asistencial, dotar de métodos diagnósticos y tratamientos a todos los niveles, y que haya campañas públicas en el ámbito autonómico y nacional de concienciación y sensibilización de esta patología.^[4]

Lo último que tenemos todavía pendiente de publicación, es la estrategia de salud cardiovascular del Sistema Nacional de Salud (ESCAV), "donde se escogieron cuatro áreas prioritarias y una de ellas es la insuficiencia cardiaca.^[5] Para mejorar la detección y el diagnóstico precoz se reflejan determinadas pruebas que en estos momentos no están disponibles en todos los niveles asistenciales y que son esenciales, como es el caso de los péptidos natriuréticos". Otro punto crítico que recoge esta estrategia es la gestión y organización de la asistencia, con modelos multidisciplinares intraniveles e interniveles asistenciales con criterios homogéneos en todo el sistema.

Finalmente, "lo urgente para los médicos de familia sería la información en cuanto a divulgar todo lo ya publicado. Formación en cronicidad e insuficiencia cardiaca, recursos con tiempo para el paciente y para los profesionales, estructuras organizativas eficaces, digitalización y comunicación entre niveles, acceso a pruebas complementarias, equipos multidisciplinares de atención primaria y abandonar la tendencia al hospitalocentrismo", concluyó la Dra. Egocheaga.

Los doctores Trigueros, Miranda y Egocheaga han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.