SEMG —2022 La prescripción de aplicaciones debe integrarse en la historia clínica

En la mesa sobre Nuevas Tecnologías en Atención Primaria: ¿Qué aportan y qué requieren?, el Dr. Rafael Vidal, del Servicio de Cardiología del Complejo Hospitalario Universitario A Coruña, y consultor de de tecnologías de la información y de la comunicación (TIC) de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), habló de tecnologías portables para el paciente (aplicaciones y otras). Introdujo el tema recordando las opciones disponibles de dispositivos para estar conectados que nos pueden dar mucha información médica; la tecnología ayuda, pero no está exenta de otros problemas, como el sedentarismo y las patologías que eso conlleva.

Todos llevamos un móvil en el bolsillo, los pacientes cada día son más expertos y vendrán con información que llevan encima y a plantear dudas sobre informaciones de salud en internet, muchos de ellos se van a corresponsabilizar de sus patologías y tendremos que acostumbrarnos, "lo mismo que prescribimos fármacos vamos a tener que prescribir tecnologías; es la salud digital y si se emplean bien pueden ser una palanca de cambio para muchas cosas", afirmó el especialista.

Validez y papel en el sistema sanitario

Respecto a las aplicaciones para pacientes, el experto afirmó: "Son útiles, pero queda mucho por saber sobre su validez y el papel que desempeñan dentro del sistema sanitario".

"En España hay más móviles que habitantes y una de cada cuatro personas tiene aplicaciones de salud instaladas en su móvil. Cuando el porcentaje de personas mayores que utilizan un smartphone o una tableta se eleve, debemos estar preparados para atender mejor a los pacientes de una forma más cómoda, más eficaz y sobre todo, más sostenible. Cada vez hay más aplicaciones, la clave es incluirlas en el sistema sanitario, que la información que están generando quede registrada en algún sitio y se integre en la historia clínica, porque si no de poco va a servir".

El problema de las aplicaciones radica en quién las evalúa; hay instituciones, como la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de Estados Unidos, que ya evalúan las aplicaciones médicas móviles y eso es esencial. Existen publicaciones sobre lo que debemos valorar en una aplicación.^[2] "Por ejemplo, aplicaciones de móvil para automanejar la hipertensión por el paciente hay unas cuantas, pero ninguna aprobada por la FDA u otra institución europea; no están validadas y eso es un paso clave para poder recomendarla a los pacientes" explicó el Dr. Vidal.

"En esta línea, la telemedicina, que ha estallado con la pandemia, ha llegado a The New England Journal of Medicine, con lo cual ya está aquí; se publicó una revisión excelente sobre la medicina digital, que habla de beneficios potenciales y problemas que puede tener", manifestó el cardiólogo.^[3]

Beneficio clínico pendiente de demostrar

Los dispositivos portátiles también miden la actividad física, con lo que pueden reportar beneficios; falta demostrar si pueden tener un beneficio clínico en el seguimiento y cada vez generan más evidencia. El mito de los 10.000 pasos ha caído, pues se ha visto que con dar 7.000 parece ser suficiente, aunque esto varía con la edad. El mayor beneficio es pasar de no hacer nada a hacer algo de ejercicio, es decir, cambiar los hábitos.

"Pero estos registros no siempre son fiables, ya han sido evaluados en revistas científicas, fallan un poco a la hora de medir la actividad moderada. Tampoco la medición del sueño y el consumo de energía con la actividad no parece que estén de momento muy conseguidos; es patente que cada vez estos dispositivos van a estar más presentes en los ensayos clínicos, por ejemplo, para ver si un paciente mejora su clase funcional o no en insuficiencia cardiaca, donde queremos ir más allá de la prueba de los seis minutos", puntualizó el cardiólogo.

"La tecnología digital, lo mismo que sucede con las pastillas, requiere cumplimiento y a lo largo del tiempo se va perdiendo, esto es más real con los aparatos basados en web y algo menos en los aparatos que utilizan dispositivos". Para paliar este problema, el Dr. Vidal señaló que hay que introducir otras actividades comunitarias o juegos para incentivar el mantenimiento de su empleo.

Relojes electrocardiógrafos

El clínico añadió: "Otra traba que tenemos con estos dispositivos es la detección de arritmias, aunque ya hay guías que las evalúan con estos dispositivos médicos". Se detectan cosas, pero suelen estar validadas con estudios muy pequeños, como el smartwatch de Apple con solo 100 pacientes. Otros estudios en grandes poblaciones, como el Apple Heart Study con más de 400.000 personas para detectar fibrilación auricular, demuestra que puede ser válido, "pero habrá que hacer estudios en poblaciones de riesgo más específicas para demostrar su utilidad en la práctica médica".

En cuanto a los registros electrocardiográficos, ya es posible diagnosticar un infarto con registros de 12 derivaciones en el reloj; estos dispositivos se están incluyendo en ensayos clínicos y las sociedades científicas van reflejando recomendaciones sobre cómo utilizar estos aparatos, sobre todo para diagnosticar arritmias, eso será indudable. Van a ser útiles incluso para crear programas de cribado de fibrilación auricular en un futuro.

"Con la presión arterial pasará lo mismo, aunque son dispositivos más imprecisos todavía, van a mejorar mucho, estas aplicaciones podrán ayudarnos a manejar la hipertensión arterial recién diagnosticada, con la gran cantidad de recomendaciones que ofrecen y realmente no hay demasiadas diferencias en lo que miden", destacó el Dr. Vidal.

"Finalmente, hay estrategias para mejorar esto a nivel europeo y el sistema sanitario se tiene que preparar para ese futuro digital, los sensores se van a implementar muy rápido, temas para el paciente, pero con conexión con el sistema sanitario", indicó.

Entre las ventajas del m-salud se encuentra que serán un elemento básico para la atención de los pacientes crónicos y para que los individuos desempeñen un papel más activo en el sistema sanitario, además de facilitar la comunicación médico-paciente. También permitirán aprovechar al máximo los datos en prevención cardiovascular, aunque hay que validar estos dispositivos y evitar que sobrecarguen el sistema.

Dispositivos domiciliarios para atención primaria

"Las nuevas tecnologías en atención primaria están al servicio del paciente, dirigidas a mejorar su calidad de vida y los servicios que ofrece el sistema de salud", señaló el Dr. Dabi Santano, médico de familia del Servicio Osarean (Osakidetza en red), que centró su intervención en los dispositivos existentes en el domicilio del paciente, herramientas que el servicio vasco de salud pone a disposición de profesionales y ciudadanos.

"Hoy ya disponemos de una única historia donde trabajamos todos los profesionales a nivel autonómico y a partir de ella se han digitalizado todas las plataformas que se utilizan. Comprenden el área de enfermería, la receta electrónica, atención por procesos como la cartilla electrónica del embarazo, un e-book para el profesional y el propio ciudadano que puede escribir dentro de su historia clínica, registros de información mediante formularios integrados, laboratorios y radiología digital. Todo ello a través del visor carpeta de salud que ya funciona en prácticamente todas las autonomías", explicó el Dr. Santano.

"Un módulo importante se puede definir como el radar de nuestro cuerpo, permite acceder a notificaciones de días previos, altas de urgencias, planta u hospitalización a domicilio, incluso ver que pacientes tenemos en estos momentos a tiempo real en urgencias y que pruebas les están realizando en ese momento y lo mismo para ingresados en hospital o domicilio", comentó el experto.

Consejo y empoderamiento del paciente

Otro pilar fundamental es el consejo sanitario, una plataforma de enfermería que trabaja 24/7, 365 días al año, con acceso por vía telefónica gratuita, se resuelven las dudas de los ciudadanos, pueden acceder a la historia del paciente, y activar los recursos sanitarios que se precisen en cada caso.

La Osasun Eskola es otro canal de comunicación ciudadana cuyo objetivo es el empoderamiento del paciente. Permite el acceso web a información válida y actualizada y con evidencia científica. Existen diferentes tutoriales y está habilitado el acceso a los programas de cribado en vigor en esta autonomía.

El Dr. Santano destacó: "Otra herramienta importante es el gestor integral de programas, que traslada lo que una ruta quiere que hagamos y esa información pasa automáticamente a la historia clínica, además puede generar tareas para que realicen diferentes profesionales e incluso los propios ciudadanos. También tiene la posibilidad de generar alarmas cuando recibe ciertos datos fuera de rango. Y es factible dar de alta pacientes tanto desde la atención primaria como desde la hospitalaria, con el consiguiente seguimiento posterior de las mismas".

Videollamadas desde la historia clínica

Debido a la pandemia se puso en marcha las videoconsultas y como no podía ser de otra forma, ya es posible hacer videollamadas desde la historia clínica entre los profesionales e incluso contactar con los ciudadanos a través de la carpeta de salud. También se puso en marcha un chatbot con un argumentario de 280 preguntas que da respuesta a las dudas más frecuentes que plantean los ciudadanos.

Resumiendo, las herramientas más importantes que tenemos son cita previa y carpeta de salud, en la primera, el ciudadano antes elegía el profesional, pero una modificación reciente hace que el usuario solo se identifique y señale el motivo de la cita para redirigirle al profesional específico más adecuado.

La carpeta de salud permite, desde cualquier sitio y a cualquier hora, acceder por un dispositivo móvil a gran parte de la información que tenemos en la historia clínica. El año pasado hubo casi 240.000 accesos de ciudadanos diferentes y con dos millones de accesos, los mayores de 60 consumieron un 25 % aproximado de estos.

El Dr. Santano agregó: "Nuestra carpeta se basa en cuatro áreas: consultar y recuperar información (citas, informes y datos de filiación), enriquecer la información por parte del ciudadano programas de autoseguimiento en que estén dados de alta o subir información a su historia, por ejemplo, pruebas realizadas en la privada. El tercer canal es la interacción entre los profesionales y los ciudadanos unos canales unidireccionales o bidireccionales como mensajes, dudas y el diario del paciente, en cuarto lugar, el acceso a terceros una persona desde su propia carpeta con el permiso del tercero podría acceder a los datos de esa persona".

Herramientas de apoyo a la toma de decisiones

Julián Isla, ingeniero de software de Microsoft y asesor de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), habló de tecnología en internet.

"Contamos ya con herramientas de apoyo a la toma de decisiones para avanzar el diagnóstico en la puerta de entrada al sistema sanitario; se trata de amplificar las capacidades de los médicos. En la fundación 29, organización sin ánimo de lucro con la que colaboro, hemos hecho un par de aplicaciones, una para médicos y otra para pacientes, la primera pensando en el médico de atención primaria, para que un médico rural de un pueblo cualquiera la pueda utilizar, hace una extracción fenotípica de la historia clínica utilizando deep learning (aprendizaje automático), que extrayendo síntomas te dice la enfermedad más probable que tiene ese paciente, si además hay información genómica, la integra y gana en precisión, diagnostica en unos tres minutos", indicó.

Otro asunto en que deberían trabajar juntos profesionales y pacientes, y que tengan estos últimos todos sus datos, es decir, empoderarlos. "Las carpetas de salud de algunas autonomías son un gran paso, pero no es suficiente. Generan problemas de datos cuando se cambia de autonomía, muchos informes médicos se tienen todavía en soporte papel, el cálculo de dosis por peso en pediatría no está integrado en las historias, si tienes secuenciado el genoma no lo puedes guardar en ningún sitio, etcétera", agregó.

"El dato médico una vez obtenido se queda ahí y es muy difícil sacarlo, pero la realidad ahora es diferente, el dato necesita salir, hay datos clínicos, otros generados por el paciente y otro por máquinas, el cambio es que el dato está y pivota en el paciente, si hacemos que vaya hacia el paciente resolvemos problemas de interoperabilidad y portabilidad" reflexionó Isla.

Comentó que el National Health Service (NHS) ya lo está haciendo, en su estrategia devuelve los datos al paciente, no es una carpeta de salud sino un POD en el que el dueño es el paciente, funciona como un WhatsApp basado en la descentralización de los datos. Esto es muy importante, ya que cuando sucede un desastre como en Ucrania, con datos centralizados en el hospital que se destruyen, se pierde todo.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.