SEMG 2022 — Ayuda para manejar decisiones éticas complejas en tiempos de la COVID-19

En su participación en el congreso, el Dr. Carlos Ramos, miembro del Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia, analizó la toma de decisiones difíciles que tuvieron que asumir muchos médicos en el ámbito asistencial en tiempos de la COVID-19 con las que no estaban familiarizados.

Antes de la pandemia teníamos muy claros todos los principios de autonomía, justicia, beneficencia y no maleficencia, ¿pero hay una jerarquía de principios?, cuestionó el experto, respondiendo: "No, porque existen conflictos entre los distintos principios, es un espacio abierto a la interacción y al final se convierte en un proceso de negociación: ceder y negociar con cada paciente y su familia".

La primera ola fue un tsunami con una avalancha de guías y documentos que aparecían por todos los sitios, pero en la segunda y tercera olas había tanta información y tantos puntos de vista que era imposible abarcarlo todo. Un análisis más profundo lleva a preguntarse cuáles deben ser los principios éticos adoptados. Por un lado tenemos una aproximación igualitaria basada en equidad y no discriminación, es decir, el primero que llega es al primero que se atiende.

Éticamente la COVID-19 es una enfermedad más

Otra aproximación es la utilitaria, que promulga un equilibrio entre el principio de equidad y el mejor uso de los recursos, es decir, prima si el paciente se va a beneficiar de la terapia que vamos a aplicarle, "burdamente, para que se entienda, es aquello de la mejor calidad-precio". Esta aproximación define el mejor pronóstico como la expectativa de un resultado más favorable, en términos de duración de años y calidad de vida tras un tratamiento intensivo. Las comorbilidades y la enfermedad actual muy grave serían criterios en contra. Todo esto se podría objetivar mediante escalas como, SOFA, Glasgow, etcétera.

Una tercera aproximación es la asistencial, que nos lleva a ver caso a caso con una evaluación global del paciente y en función de lo que encuentras actúas. A diferencia de la anterior, la aproximación asistencial estaría más basada en el juicio clínico y en ella los criterios de triaje se definen como la evaluación caso a caso, basada en el estado clínico del paciente, teniendo en cuenta otros factores, como urgencia, gravedad de la comorbilidad, funcionalidad y deterioro cognitivo, idoneidad de los tratamientos invasivos, pronóstico y voluntad del mismo (testamento vital). Se realizará el mismo triaje que se efectúa normalmente, independientemente de que tenga o no tenga COVID-19.

Los enfermos terminales o con deterioro cognitivo o funcional muy avanzado no serían susceptibles de ingreso en unidades de cuidados intensivos, pero pasarían a cuidados paliativos, bajo la premisa de no abandonar al enfermo.

"Desde el punto de vista ético, la toma de decisiones en el paciente con COVID-19, se tendría que hacer caso a caso, teniendo en cuenta a la infección como una enfermedad más. Aunque los dos planteamientos que más se utilizaron fueron el utilitario y el asistencial, hay que conocerlos bien y en cada caso puede ser tan válido aplicar uno como el otro", señaló el Dr. Ramos.

Asimismo, el especialista recordó que esta era una situación excepcional donde los pacientes y sus familiares se sentían muy perdidos y asustados. Aunque la mayor parte de los ingresados recibía el alta, la mortalidad elevada y los bulos que se dispararon en la pandemia (abandono de pacientes, la atención primaria no hace nada, etcétera), lo único que hizo fue retroalimentar la angustia y la falta de confianza de los familiares en cuanto a la atención sanitaria. "La mejor forma de eliminar este muro es no dar solo información clara y transparente, sino añadir empatía y humanidad (incluso cariño)", afirmó el Dr. Ramos.

Designación de médicos informadores

El Grupo de Bioética de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia considera que en estas situaciones excepcionales una buena estrategia es la designación de médicos para informar a los familiares de forma reglada y "realizar anotaciones en la parte de la historia clínica que pueda visualizar el médico de primaria quien recibirá también muchas preguntas de los familiares".

El Dr. Ramos destacó que la toma de decisiones ha sufrido un cambio de planteamiento por las circunstancias especiales que concurrieron en la segunda y tercera olas con respecto a la prepandemia.

Los dos planteamientos que más se utilizaron fueron el utilitario y el asistencial y en cada caso puede ser tan válido aplicar uno como el otro. El asistencial obliga a los médicos a tomar decisiones a pie de cama con una visión global del paciente, más parecida a la toma de decisiones en momentos no COVID-19.

"Es importante dar la información a nuestros pacientes no solo con transparencia y exactitud, sino con empatía y humildad".

Finalmente, el especialista mencionó algunas preguntas para llevar a casa y reflexionar: ¿se puede valorar a los pacientes con COVID-19 como si no lo fueran?, ¿la aproximación asistencial aporta menos seguridad jurídica al no estar basadas las decisiones estrictamente en guías y escalas?, ¿la telemedicina favorece el planteamiento utilitario frente al asistencial al no tener un contacto directo con el paciente?

La práctica médica en la pandemia

El Dr. Jacinto Bátiz, presidente del Comité Organizador del congreso y miembro del Grupo de Trabajo de Bioética de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia recordó que también los médicos de atención primaria han vivido momentos muy duros en esta pandemia. Los doctores del primer nivel asistencial "se han encontrado cerca de la pérdida de sus enfermos y lejos de sus propias familias, ya que muchos decidieron no ir a sus casas para evitar ponerlas en riesgo, sin olvidar que numerosos sanitarios han fallecido durante esta pandemia realizando su práctica médica en situaciones muy difíciles".

Los aspectos éticos de la telemedicina en atención primaria fueron abordados durante el congreso por la Dra. María Manuela Pérez, médica de familia del Centro de Salud Arturo Eyries, en Valladolid, España, y miembro del comité de ética de su área de salud del Hospital Río Hortega. La telemedicina ha llegado con la COVID-19 para quedarse; "es un verdadero acto médico con sus correspondientes temas éticos de un paciente real, basado en las nuevas tecnologías de la información y comunicación". Los principios jurídicos a tener en cuenta son autonomía, deber de justicia y principio de beneficencia y de no maleficencia. La telemedicina es una gran oportunidad, pero tiene multitud de interrogantes éticos y legales relacionados con la protección de datos y el respeto a la autonomía del paciente.

La Dra. Pérez mencionó como un referente la declaración de la Asociación Médica Mundial en cuanto a ética en telemedicina, que define entre otras cosas:^[2] El médico al que se le pide opinión debe mantener un registro detallado de todos los consejos que ofrece y de toda la información en la que basó el consejo para asegurar la trazabilidad; Si se decide acudir a la telemedicina, tanto paciente como profesional deben poder utilizar el sistema de comunicación necesario; El profesional debe asegurarse de que el paciente haya entendido el consejo y recomendaciones dadas. El médico que pide consejo a otro profesional siempre es el responsable de ese paciente y el médico tiene que ser consciente y respetar todas las incertidumbres que puedan surgir, no dudando en remitirlo a una consulta presencial.

Nuevo código deontológico en marcha

La especialista resaltó: "El código deontológico al que estamos sujetos es de julio 2011, aunque en breve cambiará; el nuevo en desarrollo ya ha tenido más de 4.000 alegaciones".^[3] El código actual en su artículo 26.3 prohíbe la teleconsulta, aunque el artículo 26.4 recoge que es éticamente aceptable en caso de segunda opinión o revisiones médicas el uso de correo electrónico u otros medios de comunicación no presenciales, siempre que sea clara la identificación mutua y preserve la intimidad. "El nuevo código incide de forma abundante en la telemedicina y en la LORE".

Además las normas éticas de la Organización Médica Colegial recogen que la asistencia médica por telemedicina es un verdadero acto médico, la teleconsulta es un complemento de la presencial y siempre debe contar con el consentimiento previo del paciente, Asegurar la privacidad de la comunicación y la protección de datos.^[4] Conforme a la deontología, el uso de los medios telemáticos es una comunicación clara y fehaciente de todos los que intervienen en ella. "Es muy recomendable que el médico antes de la teleconsulta disponga de un conocimiento de la historia clínica", aconsejó la Dra. Pérez.

Los problemas éticos no han hecho más que empezar

"En España no hay una regulación específica de la telemedicina; las normas que regulan el ejercicio profesional presencial son las mismas que para la no presencial y están basadas en la relación médico-paciente, en los derechos de autonomía, confidencialidad y la protección de datos", señaló la especialista.

Podemos tener a un acompañante (familiar) virtual en la teleconsulta, que debe estar sujeto a la confidencialidad, además de obtener de forma expresa el consentimiento del paciente que acepta la telemedicina.

Algunas fortalezas y oportunidades de esta forma de consulta, como evitar desplazamientos, ahorro de tiempo, muy útil en los pacientes con discapacidad, reducción de listas de espera, etcétera. Pero también tiene debilidades: coste de la nueva tecnología implantada, perdida del contacto presencial alterando la relación médico-paciente, comprobación exhaustiva de la identidad del paciente, sobre todo en la primera teleconsulta, pérdida de la confidencialidad, custodia de datos y problemas legales y también frustración del profesional.

"La confidencialidad y el secreto médico tratan de proteger el valor de la intimidad. La prudencia debe ser la base de toda asistencia sanitaria y más si cabe en la telemedicina. La telemedicina ha de entenderse como una herramienta más y la atención dada es verdadero un acto médico. Los problemas éticos con la telemedicina no han hecho más que empezar; surgirán nuevos retos con las aplicaciones futuras. Es imprescindible otorgar un tiempo específico en la agenda a la teleconsulta para que reúna calidad y calidez", destacó como puntos clave la especialista.

La Dra. Pérez concluyó que la telemedicina es una estrategia eficaz, tiene una gran trascendencia e impacto y está basada en una buena relación médico-paciente con una cobertura legal adecuada. "Siempre debe estar basada en el respeto de los derechos humanos y la dignidad y nunca los telepacientes podrán recibir un trato de inferior calidad a la de una consulta presencial".

Los doctores Ramos, Bátiz y Pérez han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.