SEMERGEN 2022- Nuevos horizontes en la prevención del herpes zóster

En este encuentro  y partiendo del aumento en la esperanza de vida que experimenta nuestra sociedad, se habló de la importancia de acciones para mejorar el envejecimiento saludable, del concepto de inmunosenescencia que hace a los adultos mayores más susceptibles a enfermedades inmunoprevenibles y, por tanto, de la importancia de la vacunación.  

La edad importa para el sistema inmunitario: inmunosenescencia

Comienza la doctora González del Alba recordando que el sistema inmunitario no es únicamente una red defensiva, sino que cumple además funciones de control interno e inmunovigilancia. Existen diversos factores que afectan a la respuesta inmunitaria, tanto extrínsecos (fármacos, nutrición, deporte, exposición solar…) como intrínsecos, dentro de los que la edad es el más importante: falta de madurez de la inmunidad en niños pequeños, e inmunosenescencia en adultos mayores.

En la infancia, inicialmente los niños presentan únicamente anticuerpos maternos (sobre todo IgG) para posteriormente pasar a desarrollarlos por sí mismos, con un perfil predominante de linfocitos T-helper 2. Conforme va madurando el sistema inmunitario, en la pubertad y en el adulto, se presentan unas proporciones más equilibradas, siendo estas fases de la vida las de mayor plenitud del sistema inmunitario. A partir los 55-60 años empieza a aparecer una disregulación de esta red, con una descenso de las poblaciones de linfocitos T-helper 1 (implicados sobre todo en la respuesta celular) y de células B, por tanto haciendo más susceptibles a estas personas a infecciones de tipo viral. Otros cambios evolutivos son la disminución del estroma de médula ósea y timo, con una merma en el número de células derivadas, el debilitamiento de la quimiotaxis y la propiedad de fagocitosis por parte de los macrófagos y la reducción en la producción de anticuerpos: todos estos procesos constituyen la inmunosenescencia. Este hecho lleva asociado el término de “células senescentes”, que pueden provocar un aumento de citoquinas pro-inflamatorias al tener alteradas ciertas capacidades inmunitarias, en un intento de subsanar esa alteración defensiva. Además, al estar afectada la presentación de antígenos, se observa también una disminución en la eficacia de las vacunas en este grupo poblacional.

Por todo ello, frente a nuevos patógenos como el SARS-CoV2, estos pacientes tienen un mayor riesgo de gravedad, con un perfil de mayor inflamación y también una respuesta más limitada a las vacunas que la gente joven. Igualmente, presentan una mayor susceptibilidad frente a  otras infecciones virales habituales, de tipo invasivo, sobreinfecciones y a la reactivación de infecciones latentes (como por ejemplo, la del virus varicela-zóster).

Para mejorar la respuesta inmunitaria a las vacunas del adulto mayor, la doctora González del Alba explica distintas opciones como incrementar la cantidad administrada de forma que se favorezca la presentación antigénica, realizar una administración múltiple para fomentar la re-estimulación e incrementar la producción de anticuerpos, modificar epítopes o eliminar zonas inmunodominantes para poder crear “vacunas universales” o multivariante, o emplear sustancias que potencien la respuesta inmunitaria sobre todo la celular, lo que se conocen como adyuvantes. 

“¿Podemos incrementar la respuesta inmunitaria en los ancianos? Sí”, afirma la experta. Lo primero es realizar una correcta vacunación en la infancia y adolescencia, siguiendo el calendario correspondiente, y ayudar en edades posteriores a esa consecución con los recursos comentados. “La mayor parte de los pacientes no mueren de edad, sino de enfermedad” explica la catedrática, por lo que es de vital importancia evitar los agentes que afectan a la inmunosenescencia, actuar sobre las comorbilidades y los hábitos de vida, y sobre todo implementar la vacunación.

Nuevos horizontes: herpes zóster y vacunación

El herpes zóster es una patología frecuente con una incidencia general de 351,6 casos por cada 100.000 habitantes, pudiendo afectar de forma importante a la calidad de vida de quien lo padece. Se estima que 1 de cada 3 personas mayores de 50 años sufrirán esta afección. 

El proceso comienza con la primoinfección por el virus varicela zóster, sobre todo en la edad infantil, induciendo una inmunidad mediada por células específicas que luchan contra el patógeno hasta la resolución del cuadro agudo, quedando este en estado latente en los ganglios nerviosos sensoriales. La ya comentada inmunosenescencia y los estados de inmunocompromiso aumentan el riesgo de reactivación de este virus provocando el herpes zóster . 

Esto puede causar complicaciones graves a muchos pacientes: la más frecuente es la neuralgia postherpética en un 5 -30 %, pero también se pueden observar afecciones oftálmicas en un 10 - 15 %, neurológicas en menor proporción (meningitis aséptica, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Ramsay Hunt y parálisis de Bell), incluso cerebrovasculares y cardiovasculares en 1 % de los afectados (ictus, infarto de miocardio…). Aproximadamente el 10 % de las personas de más de 50 años con herpes zóster sufren una o más complicaciones distintas a la neuralgia postherpética.

El 68,8 % de los casos se producen a partir de los 50 años, lo que provoca una importante carga clínica, social y económica, constituyendo un problema de salud pública. “Si tenemos mecanismo para evitar que aparezca esta patología y sus secuelas, desde atención primaria tenemos que poner todas las medidas a nuestro alcance”, comenta la doctora Narejos.

Las opciones de tratamiento en la infección del herpes zóster son limitadas: los antivirales pueden reducir la gravedad y la duración de los síntomas, aunque no existe suficiente evidencia para afirmar que estos fármacos reduzcan la incidencia de neuralgia postherpética. 

El objetivo de la vacunación en esta patología es reforzar la inmunidad, sobre todo celular, frente al virus varicela-zóster para aumentar la protección frente a su reactivación y reducir la gravedad de la enfermedad. 

La vacuna Shingrix © está indicada para la prevención de herpes zóster y neuralgia postherpética en adultos mayores de 50 años o en mayores de 18 con un riesgo aumentado para presentar la enfermedad. Se administra en dos dosis y su uso debe estar basado en las recomendaciones oficiales. 

La experta comenta dos estudios de gran relevancia en este tema, el ZOE-50 y ZOE-70, en los que se compara Shingrix © frente a placebo en mayores de 50  y de 70 años, respectivamente, a la hora de presentar la infección y en el grado de dolor neuropático posterior, observándose una eficacia muy elevada en ambos objetivos que se ha mantenido  7 años tras la vacunación. Así, no se ha establecido por el momento la necesidad de una dosis de recuerdo. Según modelos matemáticos, las respuestas inmunitarias celulares y humorales medias permanecerán por encima de la línea basal durante al menos 20 años después de la vacunación inicial.  

Los casos en los que actualmente está financiada por el Sistema Nacional de Salud  son aquellos sujetos mayores de 18 años que pertenezcan a un grupo de riesgo (trasplante de progenitor hematopoyético, trasplante de órgano sólido, tratados con fármacos anti-JAK, hemopatías malignas o tumores sólidos) y para la población general a los 65 y a los 80 años.