SEMERGEN 2022- Insuficiencia cardiaca y diabetes de tipo 2: ¿modifican los iSGLT2 el curso de la historia?

El pasado 6 de octubre tuvo lugar el simposio Insuficiencia Cardiaca y Diabetes Mellitus 2: ¿pueden los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) modificar el curso de la historia? en el seno del 44º Congreso Nacional SEMERGEN, de la mano del doctor Miguel Camafort, médico internista, y la doctora Monstserrat Abadías, especialista en farmacología clínica, moderando la charla el doctor Ezequiel Arranz, médico de familia. 

Revisión de la nueva evidencia científica

La recomendación de tratamiento de las últimas guías clínicas publicadas se centra en el uso de los cuatro fármacos que han demostrado mejorar el pronóstico: betabloqueantes, bloqueantes de la aldosterona, el fármaco dual sacubitrilo/valsartán o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) / antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2).

De entre los medicamentos antidiabéticos, los datos más favorables se observan en los iSGLT2, con una menor incidencia de insuficiencia cardiaca. El estudio EMPA-REG OUTCOME mostró una disminución de riesgo significativa de los objetivos de mortalidad total y por causa cardiovascular, pero además posicionó la empagliflozina como el primer fármaco en prevenir la hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes diabéticos con alto riesgo cardiovascular. Este estudio fue el único de los realizados en estos fármacos que obtuvo mejoría en todos los objetivos 

Uno de los objetivos exploratorios posteriores evaluaba un aspecto muy importante para el clínico en atención primaria, la respuesta de la función renal. El ensayo EMPA-KIDNEY (objetivo combinado de progresión de enfermedad renal o mortalidad cardiovascular). Frente a estudios anteriores con otros fármacos iSGLT2, se reclutó a una población con un porcentaje del 54 % de pacientes sin diabetes y un 78 % con tasas de filtrado glomerular bajas y microalbuminuria, un perfil previamente muy infrarrepresentado. Este análisis se ha tenido que parar antes de tiempo por la gran eficacia positiva que ha demostrado.  

Por otra parte, la empagliflozina ha demostrado eficacia y seguridad en pacientes diabéticos y no diabéticos, independientemente de su fracción de eyección ventricular (EMPEROR PRESERVED y EMPEROR REDUCED) con unos claros y muy precoces beneficios en la reducción de la mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardIaca, junto a la reducción del total de hospitalizaciones y enlentecimiento de la progresión de la enfermedad renal, y también en aquellos pacientes hospitalizados por un evento agudo de descompensación cardiaca. 

La empagliflozina es un fármaco actualmente indicado para el tratamiento de la diabetes de tipo 2 y para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica sintomática, que por tanto permite su utilización tanto en prevención primaria como en secundaria. Los fármacos iSGLT2 forman actualmente parte del tratamiento inicial de la insuficiencia cardiaca, como así lo afirman las principales sociedades de Cardiología.

Implicación práctica en Atención Primaria

La contundencia de los datos anteriores ha hecho que el planteamiento del manejo de los pacientes diabéticos, con insuficiencia cardiaca o con la concurrencia de ambas patologías haya sufrido un cambio tanto en su enfoque como en sus criterios y guías, “Atención Primaria desempeña, y va a desempeñar, un papel relevante en la gestión de estos enfermos, que ocupan un volumen muy importante del total de nuestras consultas”, afirma la doctora Abadías.

Se debe valorar al paciente con diabetes de una manera multifactorial, centrándonos en reducir sus complicaciones y mejorando su calidad de vida. Las últimas evidencias científicas avalan y aportan confianza al médico de familia en la indicación de la optimización de la terapéutica en estos casos, pues los iSGLT2, aparte de su eficacia hipoglucemiante, producen un conjunto de efectos que median en el beneficio  cardiovascular tanto de los pacientes diabéticos como de los que no lo son, independientemente del control de la glucemia. 

Durante el simposio, la experta se centró sobre todo en aquellos pacientes con comorbilidad cardiovascular, afianzado lo expuesto anteriormente con datos sobre el uso de estos fármacos que demuestran su fácil posología, escasos efectos colaterales con muy buen perfil de seguridad. 

Los nuevos tratamientos han reorganizado la definición y manejo de la  insuficiencia cardiaca en las consultas de atención primaria. Así, se ha publicado en la revista SEMERGEN el documento de Posicionamiento SEMERGEN en el abordaje de la insuficiencia cardiaca crónica en atención primaria para ayudar al médico de familia en la evaluación y toma de decisiones en estos pacientes. Se insta a poner especial énfasis en la detección de pacientes con alto riesgo cardiovascular a través de una anamnesis completa, valorando signos, síntomas y hábitos, pruebas complementarias, tratamientos y la adherencia a estos. Pero sobre todo, se refuerza la necesidad de diagnosticar correctamente a estos pacientes, así como de reevaluar periódicamente su evolución y comorbilidades  para poder mejorar su supervivencia y calidad de vida.

En el caso de la insuficiencia cardiaca crónica con clínica están autorizados, dentro del grupo de los iSGLT2, la dapagliflozina y la empagliflozina.

Finalizó la ponencia el doctor Arranz respondiendo tajantemente a la pregunta que inicia la mesa: “Sí, los iSGLT2 pueden modificar el curso de la historia y debemos tenerlos presentes de forma activa en nuestra prescripción diaria para beneficio de nuestros propios pacientes, independientemente de lo que opinen nuestros gerentes”. 

Se abre un nuevo enfoque en dos patologías muy importantes y prevalentes en atención primaria, con un papel del médico de familia clave en la detección en estadíos iniciales así como en el seguimiento y optimización del proceso crónico.