SEMERGEN 2022- COVID-19: ¿en qué pacientes podemos evitar la progresión?

Situación actual de la enfermedad y necesidad de diagnóstico temprano en el paciente vulnerable

El Dr. Hormigo, médico de Familia, comienza exponiendo la situación que atraviesa España en este momento, con una fase de baja incidencia y prevalencia, una ocupación de camas hospitalarias reducida y una tasa de letalidad menor. 

Actualmente existe una disponibilidad limitada de las nuevas alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por el SARS-CoV-2, lo que hace necesario establecer unos criterios de priorización para su acceso precoz, considerando aspectos como la gravedad y/o el riesgo de complicaciones, la respuesta a ellos y el beneficio esperable.

Hoy en día, los médicos de familia son los principales encargados de identificar a los pacientes subsidiarios de beneficiarse de un tratamiento en los primeros 5 días: “Ante una sospecha clínica de COVID-19 en personas de más de 65 años tenemos la obligación,, de confirmar la infección , en caso de contar con algún factor de riesgo, iniciar el tratamiento de forma temprana” afirma el Dr. Hormigo.

Los pacientes de alto riesgo y enfermedad leve-moderada pueden ser candidatos tanto a anticuerpos monoclonales como a antivirales.

El Dr. Hormigo comenta aquellas condiciones que definen el perfil de estos grupos de pacientes, tal y como se expone en el documento de la Agencia Española del Medicamento (AEMPS) Criterios para valorar la administración de las nuevas alternativas terapéuticas antivirales frente a la infección por SARS-CoV-2:

• Grupo 1: personas inmunocomprometidas y con otras condiciones de alto riesgo, independientemente del estado de vacunación.
• Grupo 2: personas no vacunadas con más de 80 años.
• Grupo 3: personas no vacunadas con más de 65 años y con al menos un factor de riesgo para progresión.
• Grupo 4: personas vacunadas (> 6 meses) con más de 65 años y con al menos un factor de riesgo para progresión.

Se consideran factores de riesgo de progresión la enfermedad renal crónica (estadio 3b, 4 o 5), la enfermedad hepática crónica, enfermedades neurológicas crónicas, enfermedades cardiovasculares, enfermedad pulmonar crónica, diabetes con afectación de órgano diana, la obesidad (índice de masa corporal mayor a 35) o por el contrario, bajo peso (índice de masa corporal menor a 18,5).

¿Qué opciones de tratamiento hay disponibles actualmente?

De la mano de la Dra. Salamanca, médico internista y microbióloga, se expusieron las nuevas alternativas terapéuticas de que se dispone actualmente y cuya eficacia y beneficio han sido demostrados en ensayos clínicos, tanto en pacientes hospitalizados como en el ámbito ambulatorio.

Se establecen dos grandes grupos terapéuticos: los antivirales y los anticuerpos monoclonales. 

Antivirales

El remdesivir (Veklury) además de utilizarse en el tratamiento del paciente ingresado por COVID-19 moderada o grave, un ensayo clínico publicado en New England Journal of Medicine, el PINETREE con pacientes no vacunados e inmunodeprimidos, no hospitalizados, demostró que administrándolo de forma precoz disminuía hasta en un 87 % la evolución a enfermedad grave. Sin embargo, la administración de este fármaco es intravenosa y requiere tres dosis separadas en tres días, por lo que su manejo en Atención Primaria  es limitado. 

Por otra parte, la evaluación del molnupiravir (Lagevrio) se realizó a través del ensayo pivotal MOVe-OUT, demostrando un beneficio de hasta el 30 % en la prevención de evolución a enfermedad grave en pacientes no hospitalizados. Su posología consiste en 4 comprimidos de 200 miligramos por vía oral cada 12 horas durante cinco días y presenta muy buena tolerancia, prácticamente nulas interacciones y además no requiere ajuste en insuficiencia renal o hepática.

El más conocido y utilizado en Atención Primaria, y el único diseñado específicamente frente al SARS-CoV-2 (inhibidor de la proteasa viral), es el nirmatrelvir potenciado con ritonavir (Paxlovid). Este fármaco justificó su eficacia en el trabajo EPIC-HR mostrando una disminución del riesgo de progresión de hasta el 90 %. Se administran por vía oral dos comprimidos de nirmatrelvir y uno de ritonavir cada 12 horas. Precisa ajuste en insuficiencia renal, estando contraindicado en filtrados glomerulares por debajo de 30 mililitros por minuto. Su gran problema son las interacciones, sobre todo a expensas del ritonavir. En este aspecto, la Dra. Salamanca recomienda recurrir a la herramienta de la Universidad de Liverpool COVID-19 drug interactions. 

Anticuerpos monoclonales

Son aquellos que actúan uniéndose a la proteína S del virus y requieren para su utilización una serología negativa o por debajo de 260 unidades de unión a anticuerpo por mililitro (BAU / mL). El principal problema que presentan es la aparición de variantes (condicionadas por la mutación de la proteína S), lo que conlleva una pérdida de su eficacia. 

El primero de estos fármacos en estar disponible fue el casirivimab/imdevimab (Ronapreve), presentaba una muy buena eficacia frente a la variante delta, sin embargo no tiene apenas capacidad frente a la ómicron. También tiene indicación en profilaxis post-exposición en pacientes  vulnerables. Se pauta en perfusión intravenosa única o inyección subcutánea de 600 mg de casirivimab y 600 mg de imdevimab. 

El sotrovimab (Xevudy) demostró un importante beneficio en la prevención de evolución a enfermedad grave a través del estudio COMET-ICE. Su administración por ahora es únicamente intravenosa en dosis única de 500 miligramos en perfusión durante 30 minutos, aunque se han observado similares resultados en una publicación que evalúa su utilización por vía intramuscular. 

La versión actual del algoritmo de tratamiento de la AEMPS establece que el tratamiento de elección en el paciente leve-moderado en el que queramos reducir la progresión a enfermedad grave sea el Paxlovid. En caso de contraindicación, se distinguen dos escenarios dependiendo de si nos encontramos ante pacientes del grupo 1 (grandes inmunodeprimidos) o de los grupos 2-4 de priorización. En el primero de los casos, está indicado realizar serologías frente al SARS-CoV-2 para iniciar o no un tratamiento anti-monoclonal. De ser positivas (por encima de 260 BAU / mL) o no estar disponibles, el tratamiento se realizaría con antivirales, como en los grupos 2, 3 y 4. La experta plantea también la posibilidad de combinar en grandes inmunodeprimidos ambas opciones terapéuticas: antivirales y anticuerpos monoclonales. 

Por último, en el estudio PROVENT se probó la eficacia de cilgavimba/tixagevimba (Evusheld) en la profilaxis pre-exposición en un número muy reducido de indicaciones, sin observar problemas de seguridad evidentes. 

La petición de todos estos fármacos a excepción del Paxlovid, que se prescribe con receta habitual, la realiza el servicio de farmacia hospitalaria. 

Opciones de cribado: calidad de la prueba en paciente de riesgo y educación al paciente

La última parte de la charla corrió a cargo del doctor Linares, médico de familia y microbiólogo, comentando las opciones diagnósticas y el papel del autodiagnóstico.

El facultativo expuso datos al respecto de las guías de la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (ESCMID), en las que se aporta evidencia de que en individuos asintomáticos o en un momento de baja incidencia de casos, las pruebas diagnósticas “hacen aguas”, en opinión  del experto, hecho que no tiene tanta relevancia en pacientes sanos, pero en aquellos de alto riesgo, vulnerables, podrían hacer que se perdiera la ventana terapéutica de los 5 días. 

El uso de estas herramientas debe ser un complemento a la exploración física pero no puede sustituir a las habilidades clínicas. Estos instrumentos, no obstante, han supuesto un cambio de paradigma en la práctica clínica sobre todo en lo que a las infecciones respiratorias se refiere. El doctor Linares comenta que el uso de técnicas de diagnóstico molecular rápido tiene un impacto respecto a la terapia antibiótica, indicando que la mayoría de estudios en los que se llevó a cabo una gestión activa de los antimicrobianos, con educación y asesoramiento sobre la interpretación de los resultados, muestran una reducción en el uso de los antibióticos. Así, los métodos de diagnóstico rápido “deben estar asociados a los Programas de Optimización de Uso de los Antibióticos (PROA), y es necesario dirigir  y protocolizar el uso de estas técnicas en atención primaria y hospitalaria”, concluye.