SEMERGEN 2022- Actualización en viruela símica y COVID persistente

Viruela símica

La viruela símica es una nueva enfermedad zoonótica viral cuyos primeros casos en humanos se notificaron en la República Democrática del Congo en 1970. Hasta mayo de 2022, todos los casos eran endémicos de África Central y Occidental, pero en ese momento comenzaron a diagnosticarse pacientes primero en Reino Unido y posteriormente en el resto del mundo de forma exponencial, obligando a la Organización Mundial de la Salud (OMS) a declarar la alerta en julio de 2022. Solo en España se han confirmado más de 7.000 casos, con mayor incidencia en los meses de julio y agosto con una clara disminución en las últimas semanas.. 

El objetivo  principal de esta primera parte de la charla fue el de dar a conocer a los facultativos de atención primaria esta enfermedad, para prevenir, tratar y frenar su transmisión. 

La infección tiene un período de incubación de 6 a 13 días, aunque puede llegar a ser entre 5 y 21 días. Comienza de forma similar a cualquier enfermedad viral, con sintomatología sistémica (fiebre, mialgias, cefalea, linfadenopatías y astenia) para posteriormente, de 1 a 5 días después, comenzar la fase eruptiva.

En esta última aparecen lesiones cutáneas que pueden variar de tamaño y presentan una evolución secuencial de máculas a pápulas, vesículas (umbilicadas), pústulas y costras, que se secan y se caen. Es típico que las lesiones de la piel estén en la misma fase evolutiva dentro de cada brote cutáneo. Por tanto, el diagnóstico diferencial incluye otras enfermedades exantemáticas que cursen con una erupción pustulosa o vesicular generalizada. La linfadenopatía en la etapa prodrómica es característica para distinguirla de otras patologías. 

Los síntomas suelen durar entre 2 y 4 semanas. La gravedad de la enfermedad viene definida por sus complicaciones: infecciones bacterianas secundarias, bronconeumonía, sepsis, encefalitis e infección córnea son las más habituales, aunque no se dan de forma frecuente. La mortalidad en los brotes de África Occidental llegó al 1 %, mientras que en África Central se sitúa en torno al 10 %.

La forma de transmisión más común en humanos es por contacto directo, persona a persona, con un contacto estrecho con las propias lesiones, fluidos corporales, gotas respiratorias grandes y objetos contaminados.  El riesgo depende de la naturaleza y la proximidad de ese contacto: la relación íntima entre parejas sexuales parece el mecanismo más habitual fuera de las zonas endémicas, y actualmente el mayor número de casos se observa en hombres que mantienen relaciones con otros hombres. Sin embargo, es importante recalcar que no se puede excluir el contagio en otros grupos poblaciones o por otras vías, como por ejemplo, a través del canal del parto. 

El tratamiento más importante con el que contamos en estos momentos es el aislamiento, seguido de medidas sintomáticas específicas, fundamentalmente el uso de antibióticos para las infecciones bacterianas secundarias.

Además, existen tres antivirales que se han utilizado en esta enfermedad: el tecovirimat y el brincidofovir, aprobados ambos mediante estudios experimentales (no se habían probado en humanos, pero en el laboratorio sí inhibían la proliferación del virus de la viruela). Ambos fueron eficaces en animales con enfermedades similares a la viruela símica. También se ha planteado el cidofovir, que no está aprobado actualmente para este uso, pero en un futuro se podría valorar su uso en investigación o en una utilización de emergencia. En los protocolos en España no se incluyen estos medicamentos. 

Afirma la doctora Cano que una rápida detección de nuevos casos es fundamental para cortar posibles cadenas de transmisión. El reconocimiento de la viruela símica requiere un alto índice de sospecha clínica y su identificación es difícil durante la fase inicial, a menos que la persona sea un contacto estrecho de un caso ya identificado. De esta forma, se clasifica a los pacientes en caso sospechoso (cumple criterio clínico), probable (criterio epidemiológico), confirmado (presenta positividad en la prueba de laboratorio) o por el contrario, caso descartado (negativo).

Cuando aparece un caso en investigación se debe contactar con Salud Pública de la comunidad o ciudad autónoma. Las muestras que se obtienen para su análisis provienen de la lesión cutánea o incluso de frotis de mucosa oral, faríngea o anal y su positividad siempre debe confirmarse en el  Centro Nacional de Microbiología (CNM).

Vacunación

En España, la vacunación contra la viruela comenzó en 1921 de forma obligatoria y se mantuvo hasta 1980, año en que se declaró la enfermedad erradicada. Por tanto, aquellos nacidos antes de 1980 cuentan con la dosis de la vacuna.

Actualmente disponemos de una vacuna mejorada contra la viruela autorizada para prevenir tanto esta como la viruela símica. En Europa se comercializa con la marca IMVANEX © y en Estados Unidos como JYNNEOS © y pueden utilizarse indistintamente. En España se están utilizando ambas, recomendándose la administración de dos dosis separadas al menos 28 días, siempre que haya disponibilidad. 

También se contempla como prevención preexposición en aquellas personas que tienen prácticas sexuales de alto riesgo o dentro de las indicaciones de la profilaxis preexposición (PrEP) al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellas con riesgo ocupacional.

En caso de contacto estrecho con un caso confirmado con alto riesgo de enfermedad grave (inmunodeprimidos, mujeres embarazadas, población infantil de cualquier edad) se administrará la dosis posexposición en los primeros 4 días siempre y cuando no hayan aparecido síntomas. 

COVID persistente

Un grupo de expertos del Servicio de Neumología del Hospital Universitario de La Princesa en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) definió lo que significa el término COVID persistente: la afección posterior a la COVID-19 que ocurre en personas con antecedentes de infección por el SARS-CoV2 probable o confirmada, tres meses después del inicio de la enfermedad y cursa con síntomas que duran al menos dos meses, no pudiéndose explicar con un diagnóstico alternativo. 

“Existen muchos pacientes con esta descripción”, comenta el doctor Gómez, “y estamos haciendo poco por ellos porque desgraciadamente nuestros conocimientos todavía son escasos”. A su vez, el clínico expone la “dificultad de diagnóstico” debido a lo ambiguo de la definición, a la heterogeneidad de síntomas (según algunas fuentes, más de 200), la disparidad metodológica de los ensayos al respecto que impiden establecer una prevalencia exacta y a la ausencia de marcadores biológicos que apoyen la sospecha, entre otros factores.

A pesar de no conocer exactamente las cifras, se estima que existen aproximadamente 17 millones de personas con esta condición. Sin embargo, estos datos son predominantemente de las primeras cepas (la variante ómicron se cree que tiene menor probabilidad de provocar COVID persistente) y también influye el  “no reconocimiento” de los pacientes, el infradiagnóstico por atención primaria y la contribución de la vacunación.

Después de estos años de investigación se cree que hay tres mecanismos combinados por los que se produce el COVID persistente: por un daño directo viral (citolisis de las células infectadas), activación inmune e inflamación (con reactividad cruzada entre antígenos y cambios hiperinflamatorios) y una respuesta fisiológica anómala del huésped. 

Los síntomas más comunes incluyen fatiga (presente hasta en un 23 % de los pacientes), dificultad para respirar, disfunción cognitiva, entre otros, y generalmente tienen un impacto en el funcionamiento diario del paciente. Se ha descrito en este contexto el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) que consiste en un aumento duradero de la frecuencia cardíaca en más de 30 latidos por minuto (o una frecuencia superior a 120 latidos por minuto) dentro de los 10 minutos siguientes a la bipedestación, con intolerancia ortostática (y alivio en la sedestación), en ausencia de hipotensión.Obliga a descartar etiologías como la taquicardia sinusal. 

Estas manifestaciones pueden ser nuevas, empezando después de la recuperación del episodio agudo, o persistir desde el inicio de la infección, y en ocasiones fluctúan o recidivan con el tiempo. 

Se asocia sobre todo con enfermedades cardiovasculares, respiratorias y manifestaciones neuropsicológicas, aunque según el experto, “estos síndromes podrían estar sobre-representados por la influencia de la industria farmacéutica que financia estudios en estos campos” Existe también paralelismo con varias procesos como pueden ser el síndrome poscuidados intensivos (PICS), el síndrome de fatiga crónica (SFC), la enfermedad de intolerancia al esfuerzo (SEID) y la encefalomielitis miálgica (EM). 

¿Qué pueden hacer los médicos de familia?

“Lo más importante es escuchar la historia del paciente y validar su experiencia” recalca el doctor Gómez, para poder diagnosticar la afección y excluir diagnósticos alternativos, brindando una atención holística y longitudinal. Es necesario realizar un examen completo (exploración y pruebas complementarias), manejar los síntomas específicos y detectar los síntomas graves, atípicos o que impliquen un deterioro funcional profundo, para poder realizar la derivación pertinente a otro nivel asistencial. 

No existe un tratamiento farmacológico que haya demostrado beneficio, sin embargo sí se recomienda rehabilitación tanto respiratoria como cognitiva en aquellas personas que presenten predominio de disnea o intolerancia al esfuerzo físico, o niebla mental respectivamente. 

Vacunación

La vacunación frente a la infección reduce en un 50 % la posibilidad de desarrollar COVID persistente: dos dosis dan un alto nivel de protección contra este trastorno, en comparación una o ninguna. Además, reduce la duración de los síntomas en comparación con individuos no vacunados.