SEMERGEN 2020. Desde la atención primaria a la hospitalaria: protocolo de seguimiento al paciente con persistencia de síntomas poscovídicos

  • Cristina Guitiérrez Viloria

  • Cobertura de Congreso
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En el marco del 42º Congreso de SEMERGEN, y durante la mesa “Documento: Protocolo de continuidad asistencial en COVID-19 de SEMERGEN-SEMI” moderada por el Dr. José Polo García, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y presidente de la Junta Directiva Nacional de SEMERGEN, se planteó el problema de la persistencia de síntomas tras la infección aguda por SARS-CoV-2 y la necesidad de una atención integral al paciente para su seguimiento. En base a ello, se dio a conocer el protocolo que se ha establecido, fruto de un trabajo conjunto entre la SEMI y SEMERGEN, para la continuidad asistencial del paciente diagnosticado de COVID-19.

Persistencia de síntomas en la COVID-19

Se habla de “COVID persistente” para referirse a pacientes que se han recuperado de la fase aguda de la COVID-19, pero en los que perduran síntomas durante más tiempo del esperado. Según la Dra. Esther Del Corral, especialista en Medicina Interna, los datos apuntan a una lenta recuperación de los síntomas. En un estudio italiano el 87% de los pacientes dados de alta tenía un síntoma 60 días después de la aparición del primero, y más de la mitad tenía 3 o más síntomas. En un registro del Hospital 12 de Octubre, la mitad de los pacientes refería síntomas a los 3 meses. Los más habituales, tanto en estos estudios como en un estudio inglés, fueron la astenia y la disnea.  

En el estudio italiano, un 44% de los pacientes sentía que había empeorado su calidad de vida. Entre los síntomas más habituales en el registro español también figuraban la dificultad para dormir, la pérdida de memoria y de concentración o la limitación en actividades cotidianas. En el estudio inglés, el 45-68% de los pacientes indicaron un aumento de limitación en actividades de la vida diaria, principalmente por alteraciones de la movilidad (50% pacientes que habían ingresado en UCI), problemas de autocuidado, empeoramiento de las actividades cotidianas, empeoramiento del dolor o malestar, y empeoramiento de síntomas de ansiedad y depresión (16-40% de los casos). 

El tercer síntoma predominante a las 8 semanas en el estudio inglés fueron las alteraciones neuropsiquiátricas y se comprobó que aquellos que tenían astenia, presentaban con más frecuencia síntomas de estrés postraumático, problemas cognitivos y disnea, “así que habrá que prestar atención a la astenia”, aseguraba la Dra. Del Corral.  La astenia fue más prevalente en mujeres (60%) que en hombres—no entre los ingresos en UCI—, y los que precisaron ingreso en UCI tuvieron más prevalencia de todos los síntomas que los tratados en hospitalización.

Atención integral en el seguimiento

El SARS-CoV-2 afecta a muchos órganos por lo que se precisa una atención integral durante el seguimiento con la implicación de diversas especialidades. Se han descrito alteraciones neurológicas y neuropsiquiátricas, afectación pulmonar, hepática, gastrointestinal, muscular —por el desacondicionamiento físico y por la afectación directa, con cuadros de miositis—, afectación ocular, anosmia y disgeusia, disfunción endotelial, cuadros de miocarditis y de cardiopatía isquémica secundaria a la disfunción endotelial, afectación renal, y fenómenos autoinflamatorios y de inmunidad, con la conocida “tormenta de citoquinas” que provoca alteraciones inmunitarias y afectación global.

Alteraciones radiológicas y falta de significación clínica 

“Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan alteraciones radiológicas a los 3 meses, la mayoría leves, lo que da una idea de lo que tardaremos en ver recuperación en las pruebas radiológicas”, indicó la Dra. Del Corral. En el registro de pacientes del Hospital 12 de Octubre se midió la función respiratoria en aquellos con radiografía de tórax normal y persistencia de síntomas, y para aquellos que resultó patológica se completó con una exploración de TAC. “Lo que creemos que fallaba en muchos pacientes y era secundario a la disnea era la mecánica respiratoria, es decir, un problema de musculatura respiratoria causado por la sarcopenia y el desacondicionamiento físico”, explicó la Dra. Del Corral. El 80% mostraba en la TAC una patología menor, con líneas subpleurales y pequeñas áreas de vidrio deslustrado. La falta de correlación directa entre la clínica de disnea y la afectación en la TAC, “nos genera dudas sobre la significación clínica de estas pruebas y, por tanto, parece razonable no realizar pruebas radiológicas de forma precoz porque seguramente estarán alteradas”, añadió. “Todo apunta a que no deberían de repetirse antes de las 52 semanas de seguimiento”, puntualizó.

A la luz de estas secuelas se valoraron los criterios de derivación desde atención primaria (AP) a las consultas de medicina interna. “Una única puerta de entrada al hospital mejorará la asistencia de estos pacientes. Hay que evitar la asistencia a muchas consultas de especialistas que hagan sentir al paciente más enfermo de lo que está y empeore su calidad de vida”, aseguró la Dra. Del Corral. Para elaborar este protocolo se tuvieron en cuenta los síntomas de persistencia y la gravedad del cuadro inicial en la fase aguda. “Pero por encima de todos los protocolos, la clínica que refiere el paciente es lo que nos tiene que guiar, es decir, la persistencia de síntomas”, matizó.

Protocolo de seguimiento poscoronavírico

Como resultado de un trabajo conjunto de la SEMI y de SEMERGEN, surgió este protocolo para la continuidad asistencial del paciente diagnosticado de la COVID-19: “Diseñado en base a criterios científicos de cómo creemos que debe seguirse a estos pacientes, qué pruebas hacer y cómo establecer esa coordinación entre especialistas hospitalarios y de AP, para ofrecer la mejor atención posible y diagnosticar cuanto antes las complicaciones que puedan surgir”, indicó el Dr. Alvaro Morán Bayón, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Explicó que se plantearon dos cuestiones: si hacer un seguimiento puntual o el de una enfermedad crónica; y decidir a qué especialista derivar al paciente para evitar que deambule por las consultas especializadas. “Se están creando unas unidades de seguimiento pos-COVID-19, cuyo peso lo lleva medicina interna ya que es uno de los pilares entre las especialidades que llevan el manejo de estos pacientes”, indicó el Dr. Morán. 

El protocolo se basa en un algoritmo para el circuito de seguimiento a largo plazo, partiendo del cuadro clínico en la infección aguda. “Se establecen dos diferencias muy claras en función de si el paciente ha tenido o no ingreso hospitalario y esa será la pauta fundamental del seguimiento”, prosiguió. Un código de colores permite diferenciar rápidamente en qué ámbito se debe atender a un paciente, hospitalario o de AP. Hay tiempos establecidos en función del cuadro clínico para contactar con el paciente (24-72 h del alta, 1, 3 o 6 meses). Dado que una infección es un proceso agudo, se decidió no tratarlo como una enfermedad crónica pues tampoco beneficia al paciente, así que se ha pautado un seguimiento puntual.

Pacientes que no han tenido ingreso hospitalario

El seguimiento en estos pacientes recae sobre AP, mientras que el peso es compartido en los que requirieron ingreso. Los “asintomáticos” no necesitan seguimiento, pero contactarán con sus médicos de atención primaria (MAP) si desarrollan síntomas. Para los pacientes con cuadro clínico “leve” y “moderado”, se establece una e-consulta o consulta telefónica a los 3 meses. Si en el cuadro “leve” no han desarrollado síntomas se puede interrumpir el seguimiento, y contactarán con su MAP si los desarrollan. Para los de cuadro clínico “moderado” es conveniente una nueva reevaluación a los 6 meses, pues podrían desarrollar síntomas tardíos.

 “Leve” es todo paciente sintomático con prueba PCR o antigénica positiva para; o sea muy susceptible de infección por coronavirus pese a una PCR negativa y que no haya desarrollado neumonía ni tenido hipoxia. “Moderado” son los que tienen definición de neumonía con o sin hipoxia, pero no cumplen ninguno de los criterios de gravedad establecidos en base a antecedentes, criterios analíticos, radiológicos, clínicos y complicaciones. 

Pacientes que han requerido ingreso hospitalario y cumplen criterios de gravedad

En este grupo de pacientes graves o con criterios de gravedad se establecieron cuatro subgrupos: “sin complicaciones”, “con complicaciones” y el grueso de los que “ingresaron por una clínica respiratoria” (“grave” y “no grave”). Aquí entra en juego la atención hospitalaria y el seguimiento se hace desde el hospital, con el vínculo de la AP para una atención integral. Al alta, estos pacientes deberían ser reevaluados a las 24-72 h, y en ese seguimiento telefónico se puede contar con el apoyo de enfermería de la AP.

Criterios de gravedad del grupo de pacientes que “ingresaron con clínica respiratoria”: ingresaron en UCI; tuvieron soporte respiratorio no invasivo; tuvieron tratamientos inmunomoduladores; al alta siguen con insuficiencia respiratoria y precisan de oxigenoterapia. Estos pacientes catalogados como “graves” dentro de la patología respiratoria deben tener una primera valoración a las 24-48 h. “Otras complicaciones” incluyen a los pacientes que presentaron miopericarditis, fenómenos trombóticos, hepatitis aguda o disfunción hepática. Estos dos grupos deben tener un seguimiento por el MAP a las 24-72h, completando una lista de verificación telefónica de tres páginas con preguntas sobre el estado general, la calidad del sueño, y una serie de criterios clínicos.  

Para un seguimiento posterior de los cuatro grupos de pacientes que ingresaron está pautada una evaluación a los 3 y 6 meses, con el apoyo de la lista de verificación. 

Para los pacientes que han tenido “gravedad desde el punto de vista respiratorio” u “otras complicaciones” es conveniente una consulta al mes desde el ámbito hospitalario en unidades pos-COVID-19. Hablamos de unidades multidisciplinares, aunque el peso de estas consultas lo lleva medicina interna. Conviene además una consulta presencial a los 3 y 6 meses para una exploración completa, pues son los pacientes que más sintomatología poscoronavírica desarrollarán. 

Algoritmo para el seguimiento del paciente

Se creó un algoritmo para el seguimiento de los pacientes “que nos puede orientar sobre complicaciones que podemos diagnosticar desde la AP”, indicó el Dr. Morán. A los 3 meses se les hace una analítica general y si los síntomas persisten podremos situarlos en “grandes síndromes” (cardiovascular, respiratorio, neurológicos, digestivos, dermatológicos, salud mental, nefrourinarios y renales, síndrome febril o pseudogripal) y en función del síndrome o síntoma predominante determinaremos las pruebas a realizar. Se han establecido situaciones en las que se podrán hacer pruebas (ecocardioscópicas, ecografías pulmonares o abdominales…) en aquellos centros de salud con acceso a ellas y que tengan profesionales debidamente formados. 

Los ponentes coincidieron en que se trata de un protocolo vivo y cambiante que se irá adaptando, pues los estudios publicados tienen hasta tres meses de seguimiento y se necesitan a más largo plazo para valorar definitivamente las secuelas.