SEIMC 2023 - COVID persistente, ¿mito o realidad?

Un año después de la irrupción de la pandemia de la COVID-19, la Organización Mundial de la Salud publicó el documento "Tras la pandemia: preparándose para lal COVID persistente" en el que la institución reconoce este problema sanitario, establece unas líneas de trabajo para saber más sobre esta, define el cuadro clínico y le da un código en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). A pesar del empeño de las autoridades sanitarias, la COVID persistente sigue siendo una entidad clínica difusa, en el que se incluyen numerosos y diversos síntomas que provocan una afectación funcional muy variable.

La COVID persistente se define como la dolencia, asociada a una infección probable o confirmada por SARS-CoV-2, en la que persisten los síntomas durante al menos 2-3 meses o fluctúa con remisiones parciales. Los síntomas más frecuentes son la fatiga, la disnea y la disfunción cognitiva. Este trastorno provoca un evidente impacto funcional y no existe otro diagnóstico alternativo (no se demuestra alteración fisiopatológica).

Tejerina recuerda que, 20 años atrás, en 2003, la epidemia del SARS provocó, de forma similar a la COVID-19, múltiples casos de fatiga crónica, que no desaparecía ni siquiera en gente joven. En la actualidad, los pacientes que sufren COVID persistente experimentan, de forma crónica, una importante disfuncionalidad y deterioro de la calidad de vida por una sintomatología multisistémica e inespecífica. 

Este cuadro clínico puede aparecer independientemente de la severidad de la COVID-19 y numerosos estudios han documentado su existencia entre la población infectada por el SARS-CoV-2. Otros hechos, como que los vacunados o los infectados por la variante ómicron tienen un menor riesgo de desarrollar COVID persistente, que aquellos no vacunados o afectados por la variante delta o anteriores, sugieren la implicación de la infección en el desarrollo de esta enfermedad.

Diversos hallazgos sugieren tres hipótesis fisiopatológicas tras la COVID persistente: la persistencia del SARS-CoV-2 en el cuerpo, una disfunción inmunológica y fenómenos trombóticos mantenidos. En ese sentido, se ha observado que la viremia es un marcador importante de mortalidad entre los pacientes con COVID-19 que ingresan en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs). Además, si se recuperan, también informan de más síntomas persistentes. 

"La COVID persistente es una entidad real" afirma Francisco Tejerina, aunque "tiene una fisiopatología desconocida en este momento. Es posible que se trate de una infección crónica. Para saber qué es lo que tenemos enfrente, debemos homogeneizar la definición de caso, porque ahora es demasiado amplia. Necesitamos biomarcadores diagnósticos y evolutivos, porque basar el diagnóstico en la funcionalidad es muy difícil. Es necesaria la evaluación de terapias basadas en hipótesis fisiopatológicas en ensayos clínicos, porque, en la actualidad, los pacientes no cuentan con ningún tratamiento y lo están pasando realmente mal".

El Dr. Olalla destaca la importancia de distinguir la COVID persistente del síndrome post-UCI (PICS), caracterizado por la afectación de al menos una esfera (cognitiva, salud mental o física) y que aparece en torno al 50 % de los supervivientes. También es necesario distinguirlo de las secuelas físicas que puede provocar la COVID-19 como fibrosis pulmonar o ictus.

Olalla añade que el conocimiento riguroso de la COVID persistente está dificultado por varios factores. Entre ellos destaca la elevada heterogeneidad de los síntomas que pueden sufrir los pacientes, pues se han documentado decenas de ellos. Además, muchos de estos síntomas, como la fatiga o la cefalea se presentan con mucha frecuencia en la población general. Por otra parte, el especialista indica que: "Carecemos de estudios bien diseñados, en los que haya detección de casos en prospectivo y proactiva, con controles no COVID-19 e historia previa y con pruebas complementarias para detectar alteraciones en los principales órganos diana y marcadores inmunológicos e inflamatorios".

Por otro lado, múltiples estudios incluyen a pacientes con infección probable en los que no se pudo documentar con pruebas la infección por SARS-CoV-2, lo que limita parcialmente la validez de los resultados. A su vez, con el paso del tiempo, un importante porcentaje de los pacientes se recuperan total o parcialmente de los síntomas de la COVID persistente. Todo ello, en su conjunto, complica conocer la prevalencia real de dicha dolencia y qué síntomas son realmente por esta causa. De hecho, la frecuencia de los síntomas en los afectados por COVID persistente es muy variable entre estudios.

Una investigación, que realizó un seguimiento a afectados con síntomas persistentes por la COVID-19 y a controles, no detectó ninguna causa específica para dichos síntomas ni marcadores de daño miocárdico o del sistema nervioso central, ni inflamatorios... [ 1] Tampoco se encontró ninguna evidencia de infección viral persistente, autoinmunidad o activación inmune anormal. Además, no se registraron diferencias entre el grupo de controles sanos y la cohorte general de pacientes con COVID-19 en los tests cognitivos, ya sea en la velocidad de procesamiento, en la memoria episódica o en funciones ejecutivas. Sí se observó que la aparición de síntomas persistentes era más frecuente en mujeres y en personas con ansiedad previa, como han detectado otros estudios.

Olalla concluye su presentación recalcando que es esencial seguir investigando sobre la definición de la COVID persistente y las agrupaciones de síntomas, perfilar mejor de qué se trata con estudios de elevada calidad. "Tenemos que recoger evidencias, emplear los métodos inductivo y deductivo en las investigaciones. Llegar a conformar una teoría y no al revés, tratando de encajar los datos en ella".