SEC 2022 – Tratamiento de la insuficiencia cardiaca: presente y ¿futuro?

  • Carlos Sierra
  • Cobertura de Congreso
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La insuficiencia cardiaca es una enfermedad cuyas causas son variadas ya que, en la mayoría de los casos es el resultado final de enfermedades cardiacas primarias y de deterioro del corazón. Por lo tanto, su tratamiento dependerá en gran parte de las condiciones de los pacientes y del estado de desarrollo de esta cardiopatía.

El correcto tratamiento de esta enfermedad supone múltiples retos, siendo uno de los más importantes la categorización de la insuficiencia cardíaca dentro de los tres grandes grupos existentes: la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, ligeramente reducida (conocida hasta 2021 como insuficiencia cardiaca con fracción de inyección de rango intermedia), y la preservada, ya que en función de esto el tratamiento más eficaz, tanto farmacológico como no farmacológico variará.

Es por ello que el Congreso de Salud Cardiovascular 2022, organizado por la Sociedad Española de Cardiología, incluyó dentro de su programa científico el simposio Insuficiencia cardiaca. ¿Dónde estamos y hacia dónde vamos?

En esta charla la Dra. Carolina Ortiz Cortés, Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Madrid) y el Dr. Javier Torres Llergo, del Hospital Universitario de Jaén hicieron un recorrido desde el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida a la ligeramente reducida. Estas presentaciones, al igual que todas las actividades de este congreso, pueden visualizarse, previo registro, a través de la página web de la SEC 2022.

Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia cardiaca

El Dr. Javier Torres Llergo, en su presentación Dispositivos en Insuficiencia cardiaca: ¡No todo son fármacos!, explicó la importancia del tratamiento no farmacológico con diversos dispositivos en la insuficiencia cardiaca, a pesar de ser una dolencia para la que el tratamiento con fármacos da generalmente buenos resultados. “Sin embargo, incluso en pacientes bien tratados con una combinación de 3 o 4 tratamientos, entre un 10 y 15 % de ellos siguen necesitando tratamiento hospitalario y/o fallecen. Hay, por lo tanto, una necesidad real de ir más allá de los tratamientos existentes” expuso, a modo de introducción el Dr. Torres.

Es aquí donde entran en juego los dispositivos en insuficiencia cardiaca. La disponibilidad de estos aparatos médicos es, a día de hoy, muy grande. Pueden basarse en técnicas de ablación, de estimulación, de resincronización, etc. Por ello, el primer paso es elegir adecuadamente el dispositivo que mejor se adapte al tipo de insuficiencia cardiaca del paciente.

El Dr. J. Torres se centró en primer lugar en las técnicas de resincronización, enumerando las que son actualmente más novedosas, como la estimulación fisiológica sobre la rama izquierda, que en un estudio reciente mostró un remodelado mucho más favorable, en muestras pequeñas de pacientes con cardiopatías no isquémicas, que la resincronización convencional.

A continuación, fue un paso más adelante e introdujo el concepto de terapias de resincronización de precisión, “con predictores que nos digan qué pacientes van a ir mejor a través de modelos que incluyan características clínicas, electrocardiográficas, analíticas e, incluso de capacidad funcional del paciente”, explicó el Dr. Javier Torres.

Otro campo donde los dispositivos pueden desempeñar un papel esencial es el de la prevención de la muerte súbita cardiaca mediante desfibriladores automáticos implantables, pero no para todos los pacientes. El siguiente dispositivo mostrado fue uno ya plenamente implementado en la práctica clínica para el tratamiento de la insuficiencia mitral funcional: el MitraClip®. Este dispositivo se sabe que funciona muy satisfactoriamente para pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de entre el 20 y el 50 %, un diámetro diastólico del ventrículo izquierdo menor de 70 mm, una presión arterial pulmonar menor de 70 mm de mercurio, con ausencia de disfunción sistólica moderada-severa del ventrículo derecho o insuficiencia tricúspide severa y ausencia de inestabilidad hemodinámica. Eso sí, de nuevo el “dispositivo por si solo no es suficiente, es muy importante que el paciente mantenga la triple o cuádruple terapia farmacológica. 

Otro dispositivo disponible es el TriClip, para la insuficiencia tricúspide funcional. Su uso arroja, de momento, una disminución del 40 % en el número de hospitalizaciones. Sin embargo, son datos aún muy preliminares, ya que se basan en un estudio con 85 pacientes. 

Otra patología donde se están usando dispositivos para su monitorización es la congestión cardiaca. Son de dos tipos, los de monitorización invasiva y los de impedancia intratorácica. Ambos son buenos métodos para detectar y predecir la hospitalización y muerte, pero la monitorización invasiva muestra una mayor fiabilidad.

Por último, el Dr. Torres enumeró una serie de dispositivos mucho menos extendidos, como el Optimizer® para la modulación contráctil cardiaca, una modulación de alto voltaje sobre el septum. Este dispositivo ha mostrado una reducción de todas las hospitalizaciones a los dos años del inicio del seguimiento en pacientes con una FEVI de entre el 25 y el 45 % y una QRS de menos de 130 ms.

Y ya con vistas al futuro, el Dr. J. Torres destacó el potencial del machine learning en dispositivos de estimulación cardiaca, que permitirá un mejor fenotipado, una identificación más precisa de las características del paciente y su dolencia, así como la emisión de notificaciones tanto a pacientes como a médicos cuando se presente una situación de riesgo.

Tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida

Por su parte, la Dra. Carolina Ortiz Cortés, en su presentación Los 4 Fantásticos: ¿también en insuficiencia cardiaca con FEVI  40 – 50 %, detalló el estado actual del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida, una dolencia que hasta 2016 no se consideraba, por lo cual el conocimiento sobre ella es mucho menor. 

Sin embargo, los datos demuestran que es una dolencia a la que hay que dedicarle atención y recursos, ya que su prevalencia en la población con insuficiencia cardiaca es de entre el 10 y el 25 % y, aunque presenta un menor riesgo de eventos cardiovasculares, tiene un riesgo asociado a eventos no cardiovasculares igual o mayor.

Una de las mayores dificultades a la hora de diagnosticarla y tratarla adecuadamente es que la FEVI varía con el tiempo. Además, en la actualidad no hay ningún ensayo clínico farmacológico dirigido a valorar tratamientos específicos para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida. “Por lo tanto, para valorar la eficacia de determinados fármacos hemos de ir a ensayos clínicos clásicos, los “4 Fantásticos”, para la insuficiencia cardiaca y rascar en los datos obtenidos en el subgrupo de pacientes con FEVI entre el 40 y el 49 %”, explicó la Dra. Ortiz.

Empezando con los estudios CHARM y TOPCAT, parece existir un beneficio farmacológico moderado en usar candesartán y espironolactona en forma de una reducción del número de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca en pacientes con un FEVI mayor del 40-45 %. En cuanto al estudio PARAGON con sacubitril-valsartán, se observó un potencial beneficio en mujeres y en pacientes con un FEVI menor del 45 al 57 %.

El cuarto  es el beta-bloqueante nevibolol, que en el estudio SENIOR (pacientes mayores de 70 años) mostró un beneficio en eventos cardiovasculares en pacientes independientemente del FEVI.

Para terminar su presentación, la Dra. Ortiz mostró los resultados de dos estudios con (iSGLT2), fármacos antihiperglucemiantes, en pacientes con insuficiencia cardiaca y una fracción de eyección mayor del 40 %, en donde se encontró una disminución de eventos cardiovasculares: mortalidad cardiovascular y hospitalización por insuficiencia cardiaca.