SEC 2022 – Problemas en la prevención cardiovascular en la práctica clínica diaria

• La relación entre fibrilación auricular y las terapias de anticoagulación.
• Pacientes de riesgo cardiovascular alto y muy alto con un nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) por encima del recomendado y que los profesionales médicos no consiguen reducirlo.

Por ello, la Sociedad Española de Cardiología, a través del Congreso de Salud Cardiovascular 2022, organizó el simposio Aunando esfuerzos en la prevención cardiovascular para intentar dar respuestas a estos dos asuntos.

En este simposio, celebrado el viernes 21 de octubre, participaron los expertos la Dra. Olga Gavin Sebastián, del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza, el Dr. David Martín Sánchez, del Hospital Central de la Defensa y Hospitales VIAMED de Madrid, el Dr. Leopoldo Perez de Isla, del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid y la Dra. Ioanna Gouni-Berthol, del Polyclinic for Endocrinology, Diabetes and Preventive Medicine de Colonia (Alemania). Estas presentaciones, al igual que todas las actividades de este congreso, pueden visualizarse, previo registro, a través de la página web de la SEC 2022.

Novedades en el manejo clínico de las terapias anticoagulación

La Dra. Olga Gavin Sebastián, en su presentación ¿Cómo ha cambiado la anticoagulación?, analizó las consecuencias de no controlar adecuadamente la anticoagulación en pacientes de fibrilación auricular que requieren de este tipo de terapias.

El punto de partida es que, según varios estudios realizados en España, el ANFAGAL, el CALIFA y el PAULA, entre un 39,4 y un 47,3 % de los pacientes que reciben este tipo de terapias están mal controlados.

La causa es que la gran mayoría de los pacientes con fibrilación auricular que necesitan este tipo de terapias reciben acenocumarol, que obviamente no funciona en un porcentaje muy importante de pacientes. Esto, hasta 2010, tenía difícil solución porque no había otras opciones terapéuticas, pero desde la aparición de anticoagulantes orales directos ya no es aceptable.

Esto tiene unas consecuencias directas, que el Atlas del mal control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España 2021, ha puesto en números. Este mal control supuso en 2021 6,5 millones de visitas anuales en Atención Primaria, 5,4 millones de visitas anuales a los servicios de hematología hospitalarios, 5.500 ictus al año, 8.400 hemorragias graves anuales y más de 32.000 defunciones. 

Esto, obviamente, tiene un coste económico social y sobre el sistema nacional de salud. Este es de unos 30 millones de euros sobre una población hipotética de 500.000 pacientes para el sistema sanitario y de 75 millones de euros para los costes sociales.

Es necesario, por lo tanto, un cambio en el enfoque. En España se está dando con la expansión de las Unidades de Tratamiento Antitrombótico con un objetivo claro, anticoagular bien a los pacientes mediante un manejo integral, y mediante el aumento del uso de los anticoagulantes directos. Pero es un proceso muy lento, la proporción entre las terapias basadas en los antagonistas de la vitamina K (como el acenocumarol) y los orales ha variado desde el 68 % - 32 % en 2018 al 48 % - 52 % en 2022, mientras que el resto de la Unión Europea está, de media, en un 25 % - 75 %.

Este aumento del uso de los anticoagulantes de acción directa trae asociado una disminución de los ictus isquémicos, sin que aumenten los procesos hemorrágicos y, lo que es más importante, con una disminución de las hemorragias cerebrales. “Por lo tanto, en mi opinión no puedo entender que los anticoagulantes de acción directa tengan aún en España una tasa de penetración tan baja. No hay excusas ya para tener a un paciente con fibrilación auricular mal anticoagulado”, concluyó la Dra. Gavin.

La seguridad en los tratamientos de anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular

Por su parte, el Dr. David Martí Sánchez, en su presentación La seguridad: un reto en el paciente con fibrilación auricular y comorbilidades, hizo un repaso sobre los beneficios a nivel de seguridad del uso de los anticoagulantes de acción directa en los pacientes con fibrilación auricular con riesgo de sufrir una hemorragia, pero que también padecen un elevado riesgo de tener una trombosis.

Este tipo de anticoagulantes disminuyen, como era de esperar, el riesgo de trombosis e ictus isquémicos, pero sin aumentar el riesgo de sangrados, como hacen los anticoagulantes antagónicos de la vitamina K, tal y como señalan los resultados de estos cuatro estudios pivotales con diferentes anticoagulantes orales de acción directa: el RE-LY (dabigatrán), el ROCKET-AF (rivaroxabán), el ARISTOTLE (apixabán) y el ENGAGE-AF TIMI (edoxabán). El uso de estos anticoagulantes orales de acción directa supone, comparados con los anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, una disminución del riesgo de ictus isquémico de un 20 % y del de sangrado mayor en un 14 % en pacientes de fibrilación auricular en general, y de un 30 % y un 20 – 30 % del riesgo de ictus isquémico y de sangrado mayor respectivamente en pacientes de edad avanzada.

El ácido bempedoico en el control del colesterol LDL

Para terminar este simposio, el Dr. Leopoldo Pérez de Isla y la Dra. Ioanna Gouni-Berthol, en su presentación Ácido Bempedoico en la práctica clínica, hicieron un breve resumen de los beneficios del uso del ácido bempedoico en los pacientes de riesgo cardiovascular alto o muy alto en los que el nivel de colesterol LDL es muy elevado y la medicación aplicada no está funcionando para bajar esa concentración de colesterol LDL en sangre a un nivel seguro.

Este fármaco ha mostrado una gran utilidad para reducir de manera muy importante el nivel del colesterol LDL en pacientes con alto o muy alto riesgo cardiovascular. En el 50,9 % de los pacientes que lo reciben en monoterapia se observó una reducción en los niveles de colesterol de, al menos, un 30 %, mientras que en un 9,5 % de ellos la reducción llegó y/o sobrepasó el 50 %. En este mismo estudio se analizó el perfil de los pacientes en los que el ácido bempedoico tiene un mayor efecto, que son mujeres, con diabetes, que no están tratadas con estatinas, pero sí con ezetimiba.

Sin embargo, no es fácil prescribirlo en España, ya que la regulación española no va en línea con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019. En España, el ácidbo bempedoico se ha de prescribir cuando el paciente sobrepase la barrera de los 100 mg/dl en sangre de colesterol HDL, mientras que las guías ESC 2019 bajan ese límite a 50 mg/dl. Esto provoca que en España solo hay 801 pacientes que lo estén recibiendo, muy por debajo de la media europea. “Es por ello que es necesario que los especialistas busquemos criterios médicos que permitan el uso del ácido bempedoico en pacientes con niveles de colesterol LDL entre 50 y 100 mg/dl en los que el uso de estatinas u otros fármacos no consiga bajar de la barrera de los 50 mg/dl”, concluyó el Dr. Pérez de Isla.