SEC 2022 – Pautas de la ESC para el tratamiento del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST: ¿son las más apropiadas?

Es por ello que la Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology ESC) publicó en 2020 unas guías de prácticas clínicas para el manejo de estos pacientes. Sin embargo, hay varias recomendaciones en ellas que son, cuanto menos controvertidas por no tener, en opinión de una parte importante de los especialistas, la suficiente evidencia científica.

Por esta razón, el Congreso de Salud Cardiovascular 2022, organizado por la Sociedad Española de Cardiología (SEC), incluyó dentro de su programa científico el simposio Novedades en el manejo del infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST: descifrando las Guías ESC.

En esta charla la Dra. Ana María Carrasquer Cucarella, del Hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona, el Dr. Felipe Díez del Hoyo, del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, y la Dra. Clara Bonanad Lozano, del Hospital Clínico Universitario de Valencia, hicieron un recorrido sobre varias de las recomendaciones más discutibles de las Guías ESC. Estas presentaciones, al igual que todas las actividades de este congreso, pueden visualizarse, previo registro, a través de la página web de la SEC 2022.

Pretratamientos antiagregantes: ¿sí o no?

La Dra. Ana M ª Carrasquer Cucarella, en su presentación Pretratamiento o NO con inhibidores P2Y12, analizó en detalle los pros y contras de realizar este tipo de estrategia terapéutica en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST. En ella, se administran fármacos antiagregantes plaquetarios, normalmente un inhibidor del P2Y12 antes de la coronariografía y cuando se desconoce la anatomía coronaria. “Sin embargo, la evidencia que apoya este enfoque es muy escasa”, declaró en su introducción. Los beneficios son la inhibición de eventos trombóticos en los pacientes, pero a costa de aumentar el riesgo hemorrágico. 

Una de las novedades en la guía de la ESC de 2020 es que ya no se recomienda de forma rutinaria la administración de un segundo fármaco antiagregante para los pacientes en los que se desconoce la anatomía coronaria y se planifica una estrategia invasiva temprana. El cambio en la indicación del pretratamiento se basa en la falta de ensayos clínicos que sustenten los beneficios del pretratamiento. 

El estudio aleatorizado ACCOAST177 no demostró ningún beneficio del pretratamiento con prasugrel, en cambio el riesgo hemorrágico fue sustancialmente más alto. Estos resultados coinciden con los datos del Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry, sobre el pretratamiento con ticagrelor, prasugrel y clopidogrel.

“No se puede seguir una estrategia única, hay que tener en cuenta muchos factores antes de decidir que pre tratamiento aplicar (en caso de aplicarlo) tales como las características del paciente, comorbilidades, comedicaciones, tipo de procedimiento a aplicar, etc. Es necesario, por lo tanto, la realización de más ensayos clínicos aleatorizados”, concluyó la Dra. Carrasquer.

En caso de una estrategia invasiva aplazada, se puede considerar el pretratamiento con un inhibidor del P2Y12 para algunos pacientes seleccionados y teniendo en cuenta el riesgo hemorrágico del paciente.

El tratamiento con inhibidores del P2Y12 se puede administrar después de la coronariografía diagnóstica y directamente antes de la intervención coronaria percutánea en combinación con ácido acetilsalicílico. Las guías recomiendan el uso de prasugrel o ticagrelor frente al clopidogrel, en base a los resultados de los ensayos TRITON-TIMI 38 y PLATO.

La importancia de los cateterismos en menos de 24 horas: ¿realidad o mito?

Por su parte, el Dr. Felipe Díez del Hoyo, en su presentación ¿Cateterismo < 24 h? ¿Eficaz? ¿Factible?, planteó las serias dudas que le surgen cuando la ESC afirma en su guía de 2020 la gran importancia realizar cateterismos en menos de 24 horas en pacientes con riesgo alto o muy alto. 

Los ensayos clínicos TIMACS de 2009 y VERDICT de 2018 no mostraron beneficio significativo al hacer un cateterismo antes o después de 24 horas. El subestudio GRACE, del que salió la escala GRACE, se vio que tanto en el TIMACS como en el VERDICT, aquellos pacientes con un GRACE elevado de más de 140, el cateterismo en menos de 24 horas era beneficioso. “Pero, por otro lado, ninguna guía recomienda calcular este índice de manera rutinaria”, declaró escéptico el Dr. F. Díez del Hoyo sobre la utilidad de esta escala.

Un metanálisis publicado en 2022 en el que se comparó 17 ensayos clínicos aleatorizados tampoco observó diferencias estadísticamente significativos ni en el objetivo primario de disminución de muerte cardiovascular, infarto de miocardio no mortal o ictus ni en sangrados entre hacerlo antes o después de 24 horas.

Por lo tanto, “la única razón a día de hoy para apoyar el cateterismo en menos de 24 horas son las guías ESC 2022. No hay una evidencia robusta que apoye una mejoría pronóstica asociada a un manejo invasivo precoz, hacen falta más ensayos clínicos aleatorizados. Y esto no lo digo yo, lo dicen las propias guías”, concluyó el Dr. Felípe Díaz del Hoyo.

Duración de la doble terapia antiplaquetaria tras síndrome coronario agudo: ¿12 meses o más?

Para terminar este simposio, la Dra. Clara Bonanad Lozano, en su presentación Duración de la doble terapia antiplaquetaria: ¿Es hora de abandonar los 12 meses tras síndrome coronario agudo?, expuso las razones por las que no se debe retirar esta doble terapia (ácido acetilsalicílico más un inhibidor de P2Y12) tras 12 meses de forma generalizada, sino que hay que estudiar caso por caso, ya que efectivamente habrá pacientes que puedan pasar a monoterapia, pero también los habrá que tengan que recibir triple terapia. “Habrá que hacer un balance entre riesgo isquémico y el riesgo hemorrágico”, declaró al inicio de su intervención la Dra. Bonanad. 

En las guías de la ESC 2020 hay consenso, los 12 primeros meses hay que mantener la doble terapia, con independencia del tipo de stent implantado, excepto si existen contraindicaciones. Sin embargo, hay escenarios específicos en los que los riesgos hemorrágico e isquémico son los que determinan la duración del tratamiento.

Los pacientes sin tratamiento anticoagulante y con un muy alto y alto riesgo de sufrir hemorragias se debe mantener la doble terapia durante un mes y la monoterapia al menos un año. La guía también establece pautas de doble antiagregación durante 3-6 meses y pautas prolongadas> 12 meses atendiendo a los riesgos hemorrágicos e isquémico del paciente. 

Pero cuando el paciente necesita terapia anticoagulación todo cambia. La triple y cuádruple terapia multiplica por tres la probabilidad de sangrados. En estos casos, la triple terapia (doble antiagregación plaquetaria más un anticoagulante) se ha de reducir, según las guías, a una semana y luego pasar a la doble antiagregación durante los 12 meses siguientes.

Este tiempo, 12 meses, en realidad es un tiempo arbitrario definido por los ensayos PLATO y TRITON, que tuvieron esta duración. “Fueron 12 meses porque en ese tiempo ya se consiguió significancia estadística, pero si estos pivotales hubiesen durado 24 meses las guías probablemente recomendarían este tiempo”, explicó la Dra. C. Bonanad.

Para ver si hay evidencia científica para extender la doble antiagregación más de estos 12 meses, se llevó a cabo el ensayo PEGASUS. Este estudio alcanzó evidencia significativa a lo largo de 36 meses en la reducción del riesgo de ictus, muerte cardiovascular, infarto de miocardio, la trombosis del stent, aunque también aumentó el sangrado mayor, pero sin ser fatal o intracraneal.

Por lo tanto, teniendo en cuenta todo lo visto en esta presentación, la doble antiagregación plaquetaria se puede acortar cuando el paciente tenga un muy alto riesgo hemorrágico u otros factores de riesgo. Es decir, hay que personalizar la estrategia a cada paciente, más allá de lo que digan las guías”, concluyó la Dr. Clara Bonanad.