SEC 2022 – Los fármacos cardiovasculares del futuro

En esta sesión los cardiólogos el Dr. Jesús Álvarez García, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, el Dr. Luis Miguel Rincón Díaz, del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, y la Dra. Almudena Aguilera Saborido, del Hospital la Merced de Osuna (Sevilla) hicieron un recorrido sobre los fármacos más prometedores del presente y, sobre todo, del futuro, en los campos de la insuficiencia cardiaca, la alteración de los niveles de lípidos en sangre y la trombosis. Estas presentaciones, al igual que todas las actividades de este congreso, pueden visualizarse, previo registro, a través de la página web de la SEC 2022.

Novedades farmacológicas en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca

Sacubitril-valsartán

La combinación de sacubitril-valsartán en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida se evaluó en 2018 con el ensayo clínico PIONEER-HF. Recientemente se realizó un análisis posterior en donde se encontró un objetivo secundario muy importante e, incluso, “más importante desde el punto de vista clínico: la disminución del combinado de muerte, rehospitalización por insuficiencia cardiaca, requerir de opciones más avanzadas de tratamiento o ser incluido en la lista de espera de trasplante cardiaco en un periodo muy corto después del alta, 60 días, en estos pacientes”, explicó el Dr. Álvarez.

El estudio PARAGON ha mostrado el beneficio de esta combinación en mujeres y en pacientes con una fracción de eyección entre 45 y 57 %. 

Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2

En pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida dos ensayos clínicos, el EMPEROR-REDUCED, con empagliflozina, y el DAPA-HF, con dapagliflozina han mostrado una mejoría muy significativa del pronóstico de los pacientes.

En pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección preservada también se ha observado un beneficio. “En este caso, se ha conseguido romper un techo de cristal, ya que después de muchos años de fracasos, dos ensayos clínicos han conseguido alcanzar el objetivo primario de disminución del combinado de muerte por origen cardiovascular y de hospitalización por insuficiencia cardiaca en un 20 %”, detalló el Dr. J. Álvarez. Estos ensayos son el EMPEROR-PRESERVED, con empagliflozina, y el DELIVER, con dapagliflozina.

Estos mismos fármacos, también han obtenido resultados positivos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda, en donde en un estudio publicado en 2022 se vio que el uso de empagliflozina supuso una mejoría clínica.

Otros

Para terminar, el Dr. Álvarez nombró dos nuevas opciones para los pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida: vericiguat, estudio VICTORIA y el omecamtiv, ensayo GALACTIC-HF, aunque en este último los resultados no fueron tan buenos como los esperados.

Los fármacos del futuro para tratar las alteraciones de los niveles de lípidos en sangre

Por su parte, el Dr. Luis Miguel Rincón Díaz, en su presentación En dislipemias, hizo un repaso sobre qué aportan los nuevos fármacos y los que están por llegar próximamente en el tratamiento de las dislipemias. En ellos, el centro de actuación seguirá siendo mayoritariamente el hepatocito, manteniéndose el control del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) como objetivo principal, aunque con diferentes aproximaciones, apareciendo también como nuevos objetivos las lipoproteínas ricas en triglicéridos, el colesterol  lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y la lipoproteína a (Lp(a)).

“Pero independientemente del frente y de la aproximación, uno de los principales problemas a la hora de tratar las alteraciones de los niveles de lípidos en sangre es la falta de adherencia a los tratamientos, provocada en gran parte por ser terapias de varios fármacos”, explicitó el Dr. Rincón Díaz. Y aquí desempeña un papel importante la polipíldora en prevención secundaria, que en el estudio SECURE mostró ser una buena herramienta para mejorar la adherencia.

Inhibición de PCSK9 con anticuerpos monoclonales

Evolocumab y alirocumab han mostrado ya la disminución de la placa de ateroma.

Pero esto es el presente, el futuro es conseguir la inhibición de PCSK9 mediante siRNA. El primero de esta lista es el inclisiran, que ya está a punto de ser comercializado. También existen inhibidores orales en camino, como el MK-0616, que en la actualidad se encuentran en fase 2.

Ácido bempedoico

Un actor nuevo, es el ácido bempedoico. Al ser un profármaco limita una serie de los efectos secundarios asociados a las estatinas. Aún no está disponible el estudio sobre su posible impacto en eventos cardiovasculares para pacientes intolerantes a estatinas, que se prevé para el 2023.

Hay fármacos con ácido bempedoico ya comercializados en España, el Nilemdo y el Nustendi. Sin embargo, han quedado fuera de la financiación por parte de la Seguridad Social, lo que implica que se esté usando muy poco.

Lipoproteína a 

Hay dos potenciales fármacos, el pelacarsén, en fase 3 y el olpasiran, en fase 2, cuyo objetivo es la inhibición de esta lipoproteína. Ambos están enfocados al siRNA y los resultados se esperan para 2025 en el caso del pelacarsén, cuya fase 2 ha mostrado una reducción del 70 – 80 % de la lipoproteína a en pacientes con altos niveles de dicha proteína.

Triglicéridos

Otros potenciales fármacos de interés son aquellos cuya diana terapéutica son los triglicéridos para los que, a día de hoy, sigue sin haber grandes estrategias terapéuticas. Entre ellos encontramos el icosapento de etilo o el pemafibrato, un modulador selectivo para receptor activado por proliferadores peroxisómicos tipo alfa (PPAR-alfa).

Angiopoyetina 3

El fármaco más avanzado es evinacumab, un anticuerpo monoclonal que es capaz de reducir niveles de triglicéridos y de colesterol LDL, aunque aún está pendiente su estudio en prevención secundaria.

Para terminar, el Dr. Rincón repasó el estado de los fármacos contras las dianas terapéuticas APOC3 y APOA1. El más avanzado el volanesorsen, el cual a pesar de haber sido capaz de disminuir niveles de triglicéridos y de colesterol LDL, está lastrado por los efectos secundarios tanto locales como trombocitopenia.

Visión sobre el presente y el posible futuro de los fármacos en el campo de la trombosis

Para terminar este simposio, la Dra. Almudena Aguilera Saborido, en su presentación En trombosis, hizo un breve resumen de las novedades en los inhibidores P2Y12 y dos posibles nuevos anticoagulantes orales inhibidores del factor XIa.

Lo novedoso respecto a los inhibidores P2Y12, clopidogrel y ticagrelor, es el estudio PANTHER, presentado en agosto de este año el congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de Barcelona, que dio información sobre prevención secundaria a largo plazo en enfermedad coronaria crónica de estos fármacos en monoterapia frente ácido acetilsalicílico (aspirina).

A continuación, la Dra. A. Aguilera, expuso las novedades en los fármacos anticoagulantes, concretamente de los inhibidores del factor XIa. Los ensayos clínicos más avanzados y prometedores en este campo son el PACIFIC-AF, el PACIFIC-AMI y el PACIFIC-Stroke, todos ellos actualmente en fase 2.