SEC 2022 – Aplicación práctica de las guías ESC 2022: arritmias, muerte súbita cardiaca, cirugía no cardiaca, oncología e hipertensión pulmonar

Por ello, la Sociedad Española de Cardiología, a través del Congreso de Salud Cardiovascular 2022, organizó el simposio Aplicación práctica de las guías ESC 2022: aspectos resueltos y dudas por resolver para intentar solventar esta problemática.

En este simposio, celebrado el sábado 22 de octubre, participaron los expertos la Dra. Ruth Andrea Riba, del Hospital Clínic de Barcelona, el Dr. David Vivas Balcones, del Hospital Universitario Clínico San Carlos de Madrid, la Dra. Pilar Mazón Ramos, del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña) y la Dra. Victoria Delgado García, del Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona). Estas presentaciones, al igual que todas las actividades de este congreso, pueden visualizarse, previo registro, a través de la página web de la SEC 2022.

Guías ESC 2022 para las arritmias ventriculares y la muerte súbita cardiaca

La Dra. Ruth Andrea Riba, en su presentación Arritmias ventriculares y muerte súbita cardiaca, analizó los puntos más destacados de la guía ESC para el manejo de pacientes con arritmia ventricular y la prevención de la muerte súbita cardiaca 2022.

En ella, se hace especial hincapié en la necesidad de afrontar esta patología con equipos multidisciplinares y con centros especializados en la evaluación de estos pacientes y en los procesos de intervención.

Entrando en los aspectos prácticos, la guía destaca el importante papel que han de desempeñar las técnicas avanzadas de imagen, como la resonancia magnética cardiaca, para realizar una correcta estratificación de riesgo y, a partir de ahí, poder aplicar el tratamiento más adecuado a cada paciente.

Otro aspecto que se destaca en esta guía a la hora de realizar una correcta estratificación son los test genéticos para cada una de las patologías que pueden provocar una arritmia ventricular y/o un proceso de muerte súbita cardiaca. Pero nunca en forma de detección sistemáticas masiva, se han de aplicar solo a personas en las que haya sospechas fundadas de que padezca o pueda padecer una patología, y solo en aquellos genes en los que se sepa que hay una clara asociación con la patología en cuestión.

A continuación, se muestran las recomendaciones de la guía para el manejo de algunas de las patologías que trató la Dra. Andrea Riba y que pueden desembocar en sucesos de arritmias ventriculares y/o muerte súbita:

Arritmia ventricular aguda

La guía realza el papel de la cardioversión eléctrica frente a la farmacológica, sea cuales sean las causas que provocan la arritmia ventricular. Sin embargo, no es una técnica que se pueda aplicar por defecto ya que, al necesitar anestesia para ser llevada a cabo, es necesario una valoración previa con el paciente para que pueda tomar una decisión con toda la información necesaria a su alcance.

Tormenta eléctrica

Para esta patología, arritmia ventricular que se produce tres o más veces en 24 horas (separadas por al menos 5 min), las principales recomendaciones de la guía es la sedación superficial o leve para evitar la descarga catecolaminérgica, el tratamiento farmacológico con beta bloqueantes no selectivos, especialmente el propranolol, asociado o no a amiodarona y la ablación de la taquicardia ventricular en pacientes que no respondan a los fármacos antiarríitmicos.

Síndrome coronario crónico

En esta patología hay dos novedades principales, referentes ambas a los tests electrofisiológicos: su eliminación para estudiar la inducción de la taquicardia ventricular y la recomendación de su uso en pacientes que han sufrido previamente infartos de miocardio, síicopes, y/o con antecedentes isquémicos con fracción de eyección reducida.

Extrasístoles ventriculares

En la mayoría de los casos de esta patología la guía recomienda como tratamiento preferente la ablación, sobre todo en aquellas en que son idiopáticas, mientras que para el resto recomienda optar por los bloqueadores beta y de los canales de calcio.

Miocardiopatías

La guía remarca que casi la mitad de los pacientes con cardiopatías dilatadas idiopáticas hay una causa genética subyacente, por lo cual los test genéticos son una herramienta muy recomendable en aquellas personas con antecedentes familiares de esta patología.

En los casos de miocardiopatía hipertrófica se destaca el papel de la resonancia magnética cardiaca coómo estratificador de riesgo.

Enfermedad eléctrica pura

La mayoría de las recomendaciones para esta patología son consensos de expertos, ya que aún hay muy poca evidencia clínica. Entre ellas, los test genéticos.

Recomendaciones guías ESC 2022 para el tratamiento de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca

Por su parte, el Dr. David Vivas Balcones, en su presentación Evaluación cardiovascular y tratamiento de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca, hizo un repaso sobre los aspectos más novedosos de la guía ESC 2022 para la evaluación cardiovascular y tratamiento de pacientes sometidos a cirugía no cardiaca con respecto a su predecesora, la guía ESC 2014.

El objetivo principal de la guía es evaluar el riesgo de la cirugía, y el riesgo que supone para el paciente en función de sus características para decidir si antes de llevarla a cabo son necesarias algunos tipo de pruebas cardiológicas previas.

Las guías también dan mucha importancia a la perspectiva del paciente, “es decir, explicarle bien en la consulta los riesgos y los beneficios del procedimiento a realizar”, destacó el Dr. Vivas.

En cuanto a las herramientas de evaluación preoperatorias la guía de 2022 introduce un concepto muy novedoso, la escala de fragilidad. Este es un aspecto a tener muy en cuenta ya que un gran número de cirugías que pueden tener complicaciones cardiovasculares o que se realizan en personas de alto o muy alto riesgo cardiovascular son en pacientes ancianos y, por lo tanto, muy frágiles. 

A continuación, la guía se centra en patologías muy específicas, de las cuales las más relevantes son:

Enfermedad coronaria arterial

Respecto a esta patología, la guía introduce dos novedades: si el paciente sufre un síndrome coronario agudo hay que revascularizarlo en el preoperatorio, mientras que, si padece un síndrome coronario crónico, al contrario de lo que indicaban las guías anteriores, que era también revascularización rutinaria previa a cirugía, ahora se recomienda un estudio individualizado y realizarla solo en aquellos pacientes con disfunción ventricular, pacientes con isquemias extensas, etc.

Enfermedad valvular

Las guías de 2022 introducen los nuevos conceptos de tratamientos valvulares, coómo los percutáneos en aquellos pacientes de alto riesgo quirúrgico.

Guías ESC 2022 para pacientes oncológicos

A continuación, la Dra. Pilar Mazón Ramos, en su presentación Cardio-Oncología resumió los contenidos de mayor impacto de la Guía ESC 2022 de cardio-oncología.

La de este año es la primera guía ESC en este campo, por lo que todo su contenido es novedoso. Sin embargo, la mayoría son recomendaciones basadas en consensos de expertos porque apenas hay evidencia científica sólida en este campo.

El objetivo de esta guía es proteger el corazón de los pacientes con cáncer, pero sin perder los beneficios de un tratamiento oncológico potencialmente cardiotóxico. Este riesgo es dinámico, no va a ser igual durante todo el tratamiento, por lo que las recomendaciones también varían con la fase de tratamiento.

Otro objetivo es definir qué es la toxicidad cardiovascular relacionada con un tratamiento oncológico, ya que, a día de hoy, no es exactamente la misma para un oncólogo, para un cardiólogo o para un hematólogo.

Como el resto de las guías ESC, esta también presta especial atención a la estratificación del riesgo durante las diferentes fases del tratamiento, empezando por la de toxicidad cardiovascular antes de iniciar el tratamiento. Para ello, se basa en las proformas HFA-ICOS, que dividen el riesgo en bajo (menos de un 2 % de riesgo de futura cardiotoxicidad), medio (entre un 2 y un 9 %), alto (entre un 10 y un 19 %) y muy alto (mayor de un 20 %). En función de esto se podrá decidir a qué pacientes habrá que enviar al cardiólogo antes y/o durante el tratamiento oncológico.

Pero, independientemente del nivel de riesgo, se recomienda la realización de ecocardiografías en todos los pacientes con cáncer en tratamiento. Y, a partir de ahí, en función del fármaco con el que sea tratado, la guía proporciona 18 protocolos de monitorización durante el tratamiento (quimioterapia con antraciclinias, terapias dirigidas a HER2, fluoropirimidinas, etc.). Si durante el tratamiento aparecen cardiopatología, esta hay que tratarla siguiendo las guías ESC 2022 correspondientes.

La guía también indica el procedimiento a seguir una vez finalizado el tratamiento. Hay que hacer una evaluación pasado un año para ver si tiene biomarcadores de alto riesgo cardiovascular y, si los tiene, aplicar el tratamiento médico correspondiente acorde a la patología desarrollada.

Recomendaciones guías ESC 2022 para el tratamiento de la hipertensión pulmonar

Para terminar este simposio, la Dra. Victoria Delgado García, en su presentación Hipertensión pulmonar, indicó los contenidos de mayor importancia de la guía ESC 2022 para el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión pulmonar.

Lo primero que llama la atención es que esta guía presenta una nueva definición basada en un cambio en el punto de corte de la presión pulmonar (presión arterial pulmonar media en reposo <20 mmHg) a partir de la cual se considera que una persona padece hipertensión pulmonar. Con este cambio, un 25 % de individuos que se consideraban sanos pasan ahora a ser pacientes con sospecha de hipertensión pulmonar. “A partir de ahora, habrá que evaluar muy bien a las personas que caen dentro de este rango sin llegar, obviamente a realizar un cateterismo derecho a todos ellos, pero sí evaluar la probabilidad ecocardiográfica de que padezcan hipertensión pulmonar, junto con otros parámetros ecocardiográficos”, puntualizó la Dra. Delgado.

Otro aspecto reseñable es el gran énfasis que hacen las guías sobre la importancia de la detección precoz. Si hay sospechas de que una persona pueda padecer esta dolencia hay que hacer una historia clínica muy exhaustiva, con una exploración física incluyendo pulsi-oximetríia, electrocardiograma y biomarcadores, como el NT-proBNP. Si este procedimiento confirma las sospechas, las guías indican la necesidad de realizar una ecocardiografía y pruebas funcionales pulmonares.