SEC 2021 —¿Qué hay de nuevo en los factores de riesgo cardiovasculares?

“A pesar de las actualizaciones de guías de consenso de los distintos factores de riesgo, en la consulta no se está haciendo bien”, comentó el moderador de la sesión, el Dr. José María Gámez. 

Dislipemias

El Dr. Juan Cosín, cardiólogo del Hospital Arnau de Vilanova en Valencia, presentó las novedades de interés clínico de este último año relacionadas con las dislipemias, el mensaje que se repitió fue claro: las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) “son malas” y es necesario bajar los niveles al máximo.

Conforme va aumentando el c-LDL también lo hace  el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ello es imprescindible la intervención activa para reducirlo. El beneficio de la reducción del LDL es, además, independiente del nivel basal del paciente. 

¿Pero por qué es tan difícil controlarlo?

Una de las causas que contribuyen a la falta de control de la dislipemia es la mala prensa de las estatinas, que se han relacionado con las mialgias a pesar de que varios estudios han mostrado que podría tratarse de un efecto nocebo. Aunque sean uno de los fármacos más prescritos, son los que más abandonan los pacientes. Según algunos registros, entre un 30 y un 50 % de los pacientes deja de tomar estatinas entre los seis y doce meses después de sufrir un evento coronario agudo.

Otra de las causas que no ayudan al control de las dislipemias es la actuación del propio médico. Según datos del Observatorio del manejo del Paciente Dislipémico en España, solo el 27 % de los pacientes que habían sufrido un evento cardiovascular se encontraban en el objetivo de control, < 55mg/dL.

“Utilizamos muy poco los tratamientos hipolipemiantes que tenemos”, explicó el Dr. Cosín. Poniendo como ejemplo citó, un estudio realizado en veinte hospitales de España, publicado en la revista de la SEC, en el que se investigó qué fármaco se utilizaba en el seguimiento de pacientes que habían tenido un síndrome coronario agudo. Estos pacientes en la visita a los seis meses o al año tenían concentraciones de c-LDL por encima de 100 mg/dL, aunque se les estaba administrando estatinas de alta intensidad y terapia combinada con estatinas y ezetimibe. Resaltó además, que menos del 1 % estaban con estatinas más inhibidores de proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (iPCSK9). “Tenemos el arma, pero no la estamos utilizando”.

La solución para mejorar este control pasaría, en opinión del Dr. Cosín, por prescribir desde el principio terapias más potentes. En esta línea, un documento publicado recientemente en European Heart Journal recomienda las estatinas de alta intensidad más ezetimibe en pacientes de muy alto riesgo, independientemente del nivel de c-LDL. Si a las 6 semanas no se ha conseguido una reducción por debajo del 50-55 % se indica añadir PCSK-9 (el consenso de la SEC en prevención primaria recomienda, siguiendo la misma línea que en prevención secundaria, el tratamiento con estos fármacos con niveles de c-LDL superiores a los 100 mg/dl). También incluye un nuevo grupo de pacientes de riesgo extremo (que han sufrido un episodio de síndrome coronario agudo con enfermedad polivascular, multivaso o hipercolesterolemia familiar) en el que se les indica empezar directamente con la triple terapia.

“Además para ayudarnos a obtener buenos resultados, están apareciendo nuevos fármacos que ayudan a mejorar el control lipídico como el ácido bempedoico, que tiene la ventaja frente a las estatinas de no causar mialgias”. Este profármaco es seguro sin incrementos de efectos adversos graves frente a placebo. Consigue reducciones de c- LDL del 17-28 % con estatinas; combinado con ezetimibe lo reduce un 38 % y añadido en triple terapia se pueden conseguir reducciones mayores al 60 %.

Por otro lado, se están desarrollando fármacos con efecto sostenido en el tiempo de una sola aplicación como alirowmab 300Q4w con nueva formulación o inclisirán, que probablemente mejorarán la adherencia a los tratamientos.

Otras novedades son las vacunas PCSK9 en desarrollo, la tecnología de modificación genética o la importancia de la lipoproteína A, así como pelacarsén.

Hipertensión arterial

A manos de la Dra. Marisol Bravo, cardióloga clínica del Hospital Universitario Álvaro Cunqueiro en Vigo, se trataron distintos aspectos sobre diagnóstico en cuanto a objetivos y tratamientos.
A pesar de no haber cambios en relación al diagnóstico, sí que se han modificado los objetivos terapéuticos. Se recomienda que entre los 18 y los 69 años de edad la presión arterial sistólica se sitúe entre 120-130 mmHg, en aquellos mayores de 70 años o con insuficiencia renal crónica la recomendación es mantener una presión arterial sistólica entre 130-140 mmHg y una diastólica por debajo de 80 mmHg para todos.

Las recomendaciones de tratamientos no han variado mucho, la principal continúa siendo la terapia combinada. Las polipíldoras parecen mejorar la adherencia de los pacientes, así lo muestran los resultados del estudio NEPTUNO en el que se observó que “la polipíldora CNIC (aspirina/atorvastatina/ramipril) mejora resultados en adherencia y presenta menor incidencia de eventos cardiovasculares con un mayor control de la presión arterial y c-LDL por el posible efecto sinérgico de dar estos fármacos juntos. Además, reduce significativamente los recursos sanitarios con menor coste total por paciente”.

Durante su charla quiso además resaltar la importancia de la toma correcta de la tensión arterial en la consulta, porque de “ello depende los cambios terapéuticos que hacemos y permite el control correcto de los pacientes”. También recordó la importancia de tener en cuenta los pacientes con hipertensión arterial secundaria así como “saber identificar correctamente a los resistentes porque vamos a poderles ofrecer unas terapias más intensivas”. 

Diabetes

En esta sección la Dra. Pilar Mazón, cardióloga del Hospital Clínico Universitario en Santiago de Compostela, comentó nuevos fármacos en desarrollo para el tratamiento de la diabetes:

• Sotagliflozina: la facultativa mencionó dos estudios (SCORED y SOLOIST) sobre la sotagliflozina, inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) en los que se ha observado que se pueden administrar independientemente del filtrado glomerular.
• Finerenona: un nuevo fármaco diurético (antagonista del receptor mineralocorticoide selectivo no esteroide) que parece reducir la fibrosis y remodelación que produce la aldosterona y que sería útil en los casos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada.
• Efpeglenatida: en el estudio AMPLITUDE sobre efpeglenatida, un agonista del receptor GLP-1 administrado semanalmente mediante una inyección subcutánea semanal, se han observado beneficios no solo en eventos cardiovasculares sino también en los eventos renales. Sin embargo, este fármaco todavía no está disponible en España.
• Semaglutida: análogo del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1), aprobada en Europa para su uso en pacientes con diabetes 2. En el estudio SOUL se están investigando sus efectos por vía oral, ya que actualmente solo existe administrado por vía subcutánea.

La guía de la Sociedad Europea de Cardiología sobre prevención de las enfermedades cardiovasculares, que actualiza la previa de 2016, especifica la administración de metformina en pacientes con insuficiencia renal que no tengan enfermedad cardiovascular, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal establecida como una de las novedades ante la confusión de su uso. Sin embargo, incorpora ya los dos grupos iSGLT2 y GLP-1RA cuando la afectación cardiaca es manifiesta.

Obesidad

Tal y como lo definió la Dra. Mazón, “la obesidad es el pariente pobre de los factores de riesgo”. Los últimos datos sobre obesidad del estudio ENPE muestran las tasas de obesidad y sobrepeso en España, con alarmantes cifras del 26,7 % en Galicia y Andalucía o 24,4 % en Aragón. “Las nuevas guías europeas de prevención cardiovascular recomiendan tan solo el cambio de hábitos y si no se consigue saltan directamente a la cirugía bariátrica, pero parece que hay otras opciones terapéuticas que se pueden hacer para tratar la obesidad”.

El documento de la Sociedad Española de Obesidad (SEEDO) y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), publicado en 2020, presenta un protocolo claro sobre los pasos a seguir para llegar a una reducción de peso.

“Es cierto que desde el punto de vista farmacológico no tenemos muchas evidencias para que se incluya en las guías, pero se empiezan a ver resultados en estudios”, indicó la Dra. Mazón mencionando la la semaglutida, aprobado para el tratamiento de la diabetes de tipo 2, cuyo efecto sobre el peso se está estudiando en el proyecto STEP. 

Por otro lado, la Dra. Mazón habló también del estudio SELECT que tiene como objetivo probar los beneficios que la pérdida de peso produce en la evolución de la insuficiencia cardiaca.

Tabaquismo

La Dra. Regina Dalmau, cardióloga del Hospital de la Paz de Madrid, comentó las novedades en el abordaje del tabaquismo. “Es un factor de riesgo del que todos somos muy conscientes, pero está muy desatendido”.

La nueva guía de la Sociedad Europea de Cardiología dedica un apartado al tabaco, pero en opinión de la especialista, “quizás no en proporción al impacto que este tiene en el riesgo cardiovascular”, aunque sí con unos mensajes consistentes en cuanto a la evidencia sólida. 

“Falta una estructuración en el abordaje, y la guía solo incluye una recomendación que consiste en un mensaje de 30 segundos, pero no indica cómo consolidar ese cese. “Desde la consulta de cardiología, el mensaje ante la reducción de algunos cigarrillos por el paciente debe ser contundente en pacientes de muy alto riesgo”.

Respecto a los distintos fármacos para el tratamiento del tabaquismo la especialista comentó algunos como la citisina, un agonista parcial del receptor nicotínico alfa4beta2 (igual que vareniclina), que se comercializará dentro de poco en nuestro país.

La Dra. Dalmau concluyó su presentación con el concepto “Tobacco endgame en el que se enfatiza la necesidad de avanzar en las políticas de control de tabaquismo para que eso se traduzca en una menor prevalencia, incluso poniéndonos metas reales”.