SEC 2020: Riesgo cardiovascular en la mujer: femenino y singular

  • Dr. Javier Cotelo

  • Cobertura de Congreso por Medscape
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MADRID, ESP. En el e-Congreso Sociedad Española de Cardiología (SEC) 2020 se abordó el tema ¿Cómo manejar el riesgo cardiovascular en la mujer?, destacando que la hipertensión y la diabetes gestacionales son factores de riesgo independientes de futuros eventos cardiovasculares, y que las complicaciones vasculares del embarazo incluyen la disfunción endotelial.[1] Asimismo, se enfatizó que la diabetes penaliza más cardiovascularmente a las mujeres, por lo que precisan terapias más agresivas, y que el estrés psicosocial femenino se asocia a mayor enfermedad cardiometabólica.

Por otro lado, es destacable el hecho de que las mujeres se remiten 30% menos a rehabilitación cardiaca, pero cuando completan el programa reducen 65% su mortalidad a 15 años; 80% mantiene buena adherencia al ejercicio tras finalizar la rehabilitación.

En un formato de preguntas a cardiólogas se resaltaron las peculiaridades y el manejo particular de este riesgo en las mujeres.

Preguntas clínicas sobre trastornos cardiovasculares durante el embarazo y cómo prevenirlos

¿Los estados hipertensivos durante la gestación son sucesos independientes que marcan futuros eventos, o cuando se controlan desaparece el riesgo?

La Dra. Almudena Castro Conde, jefa de sección de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca en el Hospital Universitario La Paz, enfatizó que es necesario distinguir las enfermedades que la embarazada tiene, de aquellas que debutan durante el embarazo. La hipertensión arterial gestacional, que puede derivar en preeclampsia, eclampsia o síndrome de HELLP, son eventos cardiovasculares independientes, y a mediano y largo plazos (no a corto), según los resultados de diversos estudios observacionales, van a tener mayor riesgo de ictus e infarto agudo de miocardio a partir de los 15 años del diagnóstico.

¿La diabetes gestacional incrementa el riesgo de infarto de miocardio frente a la paciente con diabetes conocida?

Se ha visto que las mujeres con diabetes gestacional tienen mayor riesgo de presentar eventos cardiovasculares a mediano y largo plazos, independientemente de que hayan desarrollado o no diabetes. Por el contrario, las mujeres con diabetes que se embarazan suelen ser de tipo 1, que es un riesgo muy diferente al de la diabetes de tipo 2, por lo que no son comparables.

¿El embarazo se puede considerar una prueba de esfuerzo fisiológica en las mujeres?

La Dra. Castro indicó que las mujeres que presentan eventos en la gestación ya tienen disfunción endotelial, que el embarazo desenmascara. Se podrían incluir aquí los abortos no explicados, e incluso el parto pretérmino, como resultado de disfunción endotelial que lleva a la insuficiencia placentaria que compromete la nutrición adecuada del feto.

Un tema importante es conocer si se pueden prevenir estos trastornos cardiovasculares en las gestantes, y la pregunta sería si existen factores que predispongan a tener estos trastornos cardiovasculares de base. En el posparto sin duda se pueden prevenir los eventos cardiovasculares mayores, concientizando a la propia mujer (y también a los profesionales) de que tiene un factor de riesgo; de hecho, las guías americanas de principios de este año ya recogen este asunto y hacen reclasificar a estas mujeres en un riesgo más elevado según los puntajes.

Habría que hacer hincapié para prevenir el riesgo en los hábitos de vida saludables y en la estricta prevención de los factores de riesgo cardiovascular clásicos, con exigencias mayores por el alto riesgo que presentan, incluso contemplando el tratamiento farmacológico según las escalas de riesgo.

Factores de riesgo de eventos en el embarazo

Respecto a la prevención, antes de la gestación no es predecible si van a desarrollar estos eventos o no, pero hay algunos factores que indican riesgo un poco mayor a tener presente para vigilarlos más de cerca: historia familiar en primer grado de ictus o enfermedad coronaria precoz, obesidad gestacional, donde se recomienda no volver a embarazarse hasta recuperar su peso, y si desarrollaron diabetes o hipertensión gestacional habría que controlarlas estrictamente antes de un nuevo embarazo.

¿Qué se puede hacer para que mujeres que han tenido un embarazo con estos riesgos no abandonen el control periódico?

Lo fundamental es concientizar al paciente, la pareja y familiares, así como al profesional sanitario, y siempre preguntar y recoger en la historia clínica la historia obstétrica; en esta labor cabe destacar el papel que desempeñan los médicos de familia y los del trabajo.

La diabetes penaliza más cardiovascularmente a las mujeres

La Dra. Milagros Pedreira Pérez, cardióloga coordinadora de Enfermedades Cardiovasculares en la Mujer, del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, en La Coruña, resaltó en primer lugar las diferencias que comporta la diabetes en las mujeres frente a los varones. La endocrinopatía tiene algunas características que penalizan más a las mujeres; aparece antes, por lo que tienen mayor tiempo de exposición a ese factor de riesgo y, por tanto, también aumenta el riesgo cardiovascular.

Por otro lado, se ha visto que la incidencia de ictus e infarto es dos veces superior en las mujeres con diabetes. Además hay respuesta diferente a los fármacos. Se ha visto mayor eficacia de los inhibidores de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP1) en los hombres, las glitazonas son mejores en las mujeres; los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa (SGLT) tienen similar eficacia en ambos sexos, si bien los estudios recientes que corroboran esto incluyen un número mínimo de mujeres (en torno a 30%), por lo que es preciso aumentarlo, especialmente en el tema de la diabetes y riesgos cardiovasculares. Por estos motivos el tratamiento a aplicar a las mujeres desde el punto de vista de la prevención debe ser mucho más agresivo.

En esta línea, la Dra. Pedreira reflexionó cómo se pueden incluir más mujeres en los estudios para que sean representativos. Hace ya unos años la sociedad europea sensibilizó para que figurara un mínimo de mujeres como señal de rigor científico clínico, se cumplió en algunos estudios, aunque también es cierto desde un punto de vista legal que no es exigible el cumplimiento de este porcentaje, pero si los comités de ética se encargaran de controlarlo, esto podría convertirse en una realidad.

La mejor aspirina es una estatina

¿Qué pasa con el ácido acetilsalicílico para prevención primaria en las mujeres; se comporta como en los hombres?

Ante este cuestionamiento, que en su momento generó controversias, la especialista respondió que en la prevención secundaria no hay duda, pero en la primaria se suscitó algún recelo a raíz de algunos estudios en que se vio que en determinados grupos de mujeres con factores de riesgo el fármaco podía tener algún efecto favorable para la reducción de ictus, y en las de mayor edad para reducir el infarto; hechos no demostrados en posteriores metanálisis.

La gran difusión del conocimiento y la mejora importante de la prevención primaria han propiciado que los estudios más recientes recojan un efecto favorable, más pequeño, que se contrarresta con el riesgo de sangrado, que es mayor, y finalmente el beneficio neto de suprimir eventos no es favorable. Entonces, en la población de muy alto riesgo, como las fumadoras, un puntaje de calcio mayor a 100, hipercolesterolemia, o historia familiar precoz, podrían beneficiarse siempre y cuando se haya analizado el riesgo de sangrado y sea menor. Así pues, como señaló en un editorial la revista europea de cardiología, hasta hoy la mejor aspirina es una estatina.

La terapia hormonal en la menopausia eliminada de las guías

Otro asunto que inquieta desde hace años es la utilidad de la terapia hormonal en la menopausia para la prevención cardiovascular. Es un tema que también se ha eliminado de las guías, apelando al tiempo; el metanálisis más reciente de Cochrane analiza la indicación en cuanto a tasa de eventos cardiovasculares, tasa de tromboembolismo venoso, demencia y osteoporosis, y concluye que no hay ningún efecto favorable a nivel de prevención de eventos cardiovasculares, incluso pueden penalizar. Por tanto, esta terapia es una indicación de tipo III.

Los factores psicosociales, como la depresión, que aumentan el riesgo cardiovascular, ¿afectan de la misma forma a mujeres y hombres?

La Dra. Pedreira resaltó que estrés agudo y crónico, síndrome postraumático y depresión, se han relacionado con eventos cardiovasculares con riesgo mucho mayor en mujeres, debido a múltiples factores de índoles económica, social, cultural y educacional, que llevan a que la mujer tenga mayor incidencia de depresión, trabajos peor remunerados y más sobrecarga familiar. Hay muy buena correlación entre la depresión y la aparición de un síndrome cardiometabólico, probablemente relacionado con calidad muy limitada de la alimentación. La depresión es un factor de riesgo claro, incluso superior a la ansiedad, y otros factores en su forma aguda, como el síndrome de Takotsubo, que aparece con mayor incidencia en la mujer.

Evaluar estresores psicológicos, una asignatura pendiente

En las poblaciones americanas la depresión es dos veces superior en las mujeres y se relaciona con mayor número de eventos. Las guías europeas lo plantean ya desde hace tiempo, e instan a hacer algún análisis de estresores psicológicos o sociales para buscar perfiles más favorables de factores de riesgo, que de alguna manera ayuden, pero es una asignatura pendiente de desarrollar y es importante que se refleje en la historia clínica.

Menos mujeres remitidas a rehabilitación cardiaca

La Dra. Raquel Campuzano Ruiz, cardióloga coordinadora clínica de la Unidad de Rehabilitación cardiaca del Hospital Fundación Alcorcón de Madrid, respondió diversas preguntas sobre la remisión y resultados obtenidos en las mujeres en estos programas.

¿Se remite menos a las mujeres a rehabilitación cardiaca?

Desafortunadamente es un hecho claro, aunque depende de lo evolucionada que esté esta área en cada país; por ejemplo, en Canadá lo estiman en hasta 10% menos y en una revisión de la Mayo Clinic estadounidense, la menor remisión de las mujeres a estas unidades se cifra en 30%.

Respecto a los motivos, la primera causa radica en que los cardiólogos remiten menos a las mujeres a estos programas, probablemente por menor concientización de su riesgo. Suele tratarse de pacientes más añosas, con más comorbilidades y peor capacidad funcional, lo que ocasiona que no sean derivadas a rehabilitación. También hay otro componente: el perfil psicosocial de las mujeres. Si no se les informa bien de su importancia (ya que tienen un papel importante de cuidadoras), no acudirán. Por tanto, es un aspecto importante en el que se ha de incidir desde el minuto uno del ingreso por un evento cardiovascular.

La Dra. Campuzano explicó cómo se puede cambiar esta tendencia; la derivación activa es la mejor herramienta que tenemos, todo paciente, hombre o mujer, debe salir del centro con una derivación a la unidad de rehabilitación cardiaca, además de que dicha derivación debe ser lo más temprana posible. Otro tema muy importante para las mujeres es la flexibilización de los programas, para conseguir mejor conciliación y adherencia a los mismos.

Menor mortalidad cuando ellas completan los programas

¿Qué resultados tienen estos programas en las mujeres frente a los hombres?

La cardióloga señaló que está demostrado que cuando una mujer completa el programa, el resultado es tan bueno como en los hombres, incluso mejor. Estudios canadienses a 15 años sobre miles de mujeres hablan de la reducción de la mortalidad en 65% frente a 50% en los varones.

En cuanto a las herramientas que se pueden utilizar para incluir más mujeres en la rehabilitación cardiaca, insistió en una derivación activa, casi obligatoria, cuando se da el alta a la paciente, indicada de forma temprana; por otro lado, hay que potenciar los programas domiciliarios supervisados, más en esta época, ya que parece que funcionan muy bien en las mujeres.

En cuanto al ejercicio, ¿es menor la adherencia al ejercicio tras la rehabilitación cardiaca en las mujeres?

Es cierto que a nivel poblacional las mujeres hacen menos ejercicio que los varones, pero en rehabilitación, cuando consigues que mujeres mayores que no habían hecho ejercicio se adhieran cuando comprueban el beneficio que tiene, es un logro. En nuestra experiencia, más de 80% a los 5 años sigue haciendo ejercicio físico durante una hora al día. El único factor asociado a esto de forma significativa ha sido seguir los consejos de un profesional, por lo que hay que potenciarlo.

La telemedicina que trajo la COVID-19 se consolida

Respecto a la pandemia, ¿cómo ha influido en la rehabilitación cardiaca?

En algunas comunidades la rehabilitación cardiaca ha quedado paralizada durante la pandemia; nosotros hemos incluido 30% menos de pacientes respecto al mismo trimestre del año anterior. Los gimnasios hospitalarios estaban llenos de pacientes COVID-19, por lo que no podíamos llevar allí a nuestros pacientes. Se han tenido que desarrollar herramientas digitales para poder incluir pacientes en estos programas; además la telemedicina va a persistir, reducirá la presencialidad, será más supervisada y probablemente se pueda llegar a muchas más mujeres.[2]

¿Cómo se puede difundir la telemedicina en hospitales y atención primaria para la rehabilitación cardiaca?

En primer lugar, dando difusión a estos programas por las redes sociales, además de presentarlos en los congresos o sesiones en que participamos, ya que son herramientas muy útiles que también otros profesionales pueden ofrecer a los pacientes. Hasta ahora tenemos más de 1.000 usuarios en solo tres meses y la información persona a persona ya está funcionando entre pacientes dentro de las unidades de rehabilitación, concluyó la experta.

La Dra. Castro, la Dra. Pedreira y la Dra. Campuzano han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

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Este artículo fue originalmente publicado en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.