SEC 2020: Factores de riesgo cardiovascular emergentes: COVID-19, contaminación y obesidad

  • Dr. Javier Cotelo

  • Cobertura de Congreso por Medscape
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MADRID, ESP. El e-Congreso de la Sociedad española de Cardiología (SEC) 2020 abordó los factores de riesgo cardiovasculares emergentes, destacando que 31% de las enfermedades cardiovasculares se atribuye a factores ambientales, principalmente a la polución del aire, aunque el ruido y las temperaturas extremas también están implicados.

En cuanto a los factores infecciosos, el daño miocárdico es la manifestación cardiaca más frecuente de la COVID-19, que en la mayoría de los casos se produce de forma indirecta. Asimismo, la obesidad (la otra pandemia de este siglo) es un factor de riesgo, considerado como el nuevo tabaco. La buena noticia es que todos ellos son modificables.

El congreso, celebrado del 28 al 31 de octubre, ha reunido este año, de forma virtual debido a la pandemia de COVID-19, a 294 ponentes de sesiones científicas, 109 (37%) mujeres. El primer día había inscritos más de 3.700 participantes con otros tantos potenciales.

En el simposio sobre factores de riesgo emergentes, la Dra. María del Mar Martínez Quesada, cardióloga de la Unidad de Rehabilitación Cardiaca del Hospital Universitario Virgen de la Macarena de Sevilla, abordó el riesgo cardiovascular de los factores ambientales, partiendo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), de que la contaminación ambiental es la principal causa de mortalidad prematura e incapacidad a nivel mundial y 31% de las enfermedades cardiovasculares es atribuible a estos factores.

Otro dato que centró la dimensión del asunto se refiere a que en el año 2015 se atribuyeron 9 millones de fallecimientos a factores ambientales, más que a obesidad, alcohol, dieta rica en sodio, accidentes de tráfico o desnutrición infantil.

Cuando hablamos de factores ambientales nos referimos a la polución del aire, agua, suelo (metales pesados y químicos), ruido y temperatura. La Dra. Martínez Quesada relató que esta preocupación se inició en el año 1993 con una publicación en The New England Journal of Medicine que analizó la supervivencia a largo plazo en 6 poblaciones de Estados Unidos expuestas a determinadas partículas ambientales suspendidas en el aire.[1]

Son factores de riesgo modificables, de ahí la tremenda importancia de concientizarse y tenerlos en cuenta.

El aire contiene muchos gases y partículas materiales que se clasifican por su tamaño, unas mayores de 10 micras, otras de 2,5 micras y las ultrafinas (menores de 0,1 micra). Existen curvas de dosis-respuesta que muestran el riesgo de enfermedades cardiovasculares en función de la concentración de estas partículas; 10 micras por metro cúbico es el límite que considera la OMS como buena calidad del aire, por encima de este se disparan las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de pulmón y las enfermedades respiratorias, y no hay ningún nivel seguro.

Subestimado el riesgo de mortalidad por contaminación en Europa

El riesgo de enfermedad cardiovascular y de cardiopatía isquémica se considera mucho mayor en Europa del estimado hasta la fecha. Según una publicación del año pasado hay exceso de fallecimientos (790.000 por año) debido a la polución ambiental.[2]

Los mecanismos por los cuales estas partículas afectan nuestro organismo serían hipertensión, resistencia a la insulina, alteraciones del perfil lipídico, función endotelial vascular, aterosclerosis, predisposición a fibrilación auricular y arritmias ventriculares.

La cardióloga explicó tres teorías que inducirían estos daños. Una clásica, que es la de la inflamación, de acuerdo a la cual se activarían a nivel alveolar células inflamatorias, liberando mediadores inflamatorios a la circulación, además de un estado protrombótico. Otra teoría es la de la activación neuroendocrina, a través de receptores alveolares que activan vías aferentes que producen mayor actividad simpática, lo que explicaría las arritmias, alterando la función neuroendocrina. Y, en tercer lugar, tenemos la teoría de la translocación de partículas: nanopartículas que atraviesan la barrera del alveolo pasando a la circulación, donde ejercen sus funciones. Algunos ejemplos refrendados en estudios, serían el impacto que tienen en el grosor de la íntima-media carotídea, a mayor contenido de estas partículas en el aire, mayor grosor de la pared carotidea. También se ha visto mayor calcificación a nivel de coronarias en las personas más expuestas a la contaminación ambiental.

Lo positivo: es un factor de riesgo modificable

Ante el cuestionamiento de cómo se puede disminuir el riesgo ante la contaminación, la Dra. Martínez Quesada respondió que las actuaciones sobre la industria, transporte rodado, la planificación urbana, etc., son asuntos que no competerían directamente a los sanitarios. En cuanto a los profesionales sanitarios, hizo un llamamiento a concienciar sobre la contaminación ambiental como otro factor de riesgo modificable, promoviendo una dieta saludable y la realización de ejercicio físico, así como la consabida detección precoz y tratamiento de los factores de riesgo clásicos.

Hizo referencia a un estudio de 2012 con intervención sobre la dieta, en que sometieron a 29 personas en una cámara a partículas finas; a algunos les dieron aceite de oliva y a otros aceite de pescado con altas concentraciones de omega-3, y observaron que tras 20 horas de exposición, la frecuencia cardiaca, la repolarización y el perfil lipídico quedaban atenuados con la dieta rica en omega 3.

Otro ejemplo curioso más reciente de una publicación taiwanesa analizó la relación entre el ejercicio físico y la exposición a contaminantes del aire en cuanto al desarrollo de hipertensión, y se apreció que el ejercicio disminuía la probabilidad de hipertensión con independencia de la polución del aire, por tanto, la actividad física puede ser un camino.[3]

Ruido y temperaturas extremas, menos consolidados

Otro factor ambiental es el ruido, que se relaciona con el mayor riesgo de padecer hipertensión y cardiopatía isquémica, también con obesidad y resistencia a la insulina, además de trastornos del sueño y estrés psicológico.

La Dra. Martínez Quesada recordó que algunos estudios recientes señalan a las temperaturas extremas (calentamiento global) como factor de riesgo. Parece claro que las temperaturas bajas, así como las más altas, se asocian con mayor incidencia de infarto agudo de miocardio. Puesto de manifiesto por otro reciente trabajo, apreció que la incidencia de infarto de miocardio con temperaturas bajas se mantenía más o menos estable, pero la incidencia de temperaturas altas se relacionaba de forma significativa, con mayor susceptibilidad en pacientes con diabetes o dislipidemia, así como en los varones y en mayores de 65 años.[4]

El SARS-CoV-2 emergente y no esperado

En su intervención, la Dra. Paola Beltrán Troncoso, jefa del Servicio de Cardiología del Hospital Viladecans de Barcelona, abordó y actualizó el tema del momento por excelencia: los factores de riesgo infecciosos, en concreto el emergente y no esperado de la COVID-19. Señaló la desventaja de la poca experiencia que tenemos, ya que es un nuevo agente viral.

Desde el principio, en China se empezó a conocer que la enfermedad cardiovascular y los factores de riesgo cardiovasculares eran muy prevalentes y conferían mal pronóstico a los afectados, lo cual se corroboró posteriormente en Lombardía y Estados Unidos, destacando también en este último país la nocividad de la obesidad. La hipertensión se mostró como la comorbilidad más prevalente en los pacientes con la COVID-19, con impacto pronóstico superior al de las enfermedades respiratorias.

La COVID-19 tiene manifestaciones cardiovasculares, pero debemos observar qué es lo más prevalente, señaló la Dra. Beltrán, la lesión miocárdica es lo más importante y tiene un gradiente: a mayor infección mayor daño miocárdico.[5] Este lo medimos por el biomarcador troponina que se relaciona por sí misma con impacto pronóstico de la mortalidad. También hay correlación entre troponina y propéptido natriurético cerebral N-terminal (NT-proBNP), con sinergia entre estos dos marcadores en los pacientes que fallecen por COVID-19, que no se encontró en los que se curaban, interesa obtener tanto su valor basal como la cinética.

Los biomarcadores marcan el ingreso, eventos y mortalidad

¿Cuál es la utilidad de estos biomarcadores? De forma práctica la Dra. Beltrán Troncoso respondió que son útiles para estratificar el riesgo individual de un paciente, el daño miocárdico ofrece la pista para tomar decisiones, como decidir el ingreso, ya que marca la existencia de un riesgo intermedio-alto. Además, si estos pacientes ingresan, la determinación seriada de estos biomarcadores cada 24 a 48 horas, determinan el riesgo de eventos adversos intrahospitalarios, incluida la mortalidad.[6]

Asimismo, agregó que dos estudios recientes que más impacto han tenido se basan en la cardiorresonancia de pacientes recuperados de COVID-19 que pasaron una infección leve sin ingreso y hasta en 78% se vio afectación miocárdica en distinto grado.[7] Otro estudio se realizó en 26 atletas con edad media de 19 años y reflejó que hasta en 30% se observó algún tipo de daño miocárdico (derrame pericárdico, edema miocárdico o retención de gadolinio).

Es interesante conocer si esto significa que habrá complicaciones cardiovasculares tardías y cómo nos debemos preparar para ello. Se han conocido críticas a estos estudios por las técnicas empleadas que parece magnifican la afectación miocárdica, por lo que será relevante resituar estos hallazgos con ayuda de la anatomía patológica.

La miocarditis es infrecuente e indirecta

Una serie internacional sobre 20 fallecidos por la COVID-19 muestra que la miocarditis es infrecuente (14%); esta es del tipo linfocítica y focal, con infiltración macrofágica difusa. Además, parece anecdótico encontrar ARN del SARS-CoV-2 en miocardio. También se apreció que la afectación miocárdica del virus es indirecta a través de un desequilibrio en oferta y demanda de oxígeno.

Respecto a los fármacos del grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina 2, la Dra. Beltrán Troncoso fue tajante al afirmar que no hay interacción y no se aconseja retirarlos, ya que en este momento no existen evidencias para hacerlo.

La experta puntualizó que la mortalidad hospitalaria por infarto agudo de miocardio se ha duplicado en nuestro país durante la pandemia; los pacientes tenían miedo de acudir al hospital, lo que se refleja en cualquier parámetro cardiológico que queramos analizar.

El mayor reto cardiológico es organizar los servicios asistenciales para mantener atención de calidad en los pacientes en el contexto de la actual pandemia.

La obesidad muchas veces olvidada, el nuevo tabaco

El Dr. Juan José Gorgojo Martínez, de la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Fundación Alcorcón de Madrid, expuso el tema titulado La obesidad: el nuevo tabaco. La obesidad, muchas veces olvidada, no es solo factor de riesgo cardiovascular, sino que es factor de otros factores de riesgo, que son consecuencia de la propia obesidad. Dicha condición es una pandemia de este siglo en todo el mundo; en España, en los últimos 30 años la prevalencia de la obesidad se ha multiplicado por 2,4. Y el sobrepeso más obesidad se sitúa en 54,5%, según la encuesta Nacional de Salud del año 2017.

El Dr. Gorgojo Martínez señaló que la obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial que ha aumentado por factores genéticos, metabólicos, y farmacológicos, así como por el ambiente obesogénico en el que vivimos, en el que se ingieren más calorías de las que se gastan.

Se ha observado gran aumento de las raciones que consumimos, enorme inactividad física, deprivación del sueño, amplia disponibilidad de comidas basura, sin olvidar las modificaciones epigenéticas que se producen incluso intraútero (obesidad, diabetes gestacional), que marcan genéticamente a los hijos, favoreciendo el desarrollo de obesidad a lo largo de la vida.

Los pacientes con obesidad (índice de masa corporal mayor de 35), multiplican por 2 el riesgo de muerte prematura cardiovascular, pero no toda obesidad es igual; la abdominal es una de las que más causa infarto agudo de miocardio, y es predictora mucho más potente de muerte que el índice de masa corporal.

La grasa pericárdica se asocia con varias cardiopatías

El Dr. Gorgojo Martínez resaltó que en los últimos años la grasa epicárdica ha tomado gran relevancia, está inflamada, produce esas citocinas y se ha demostrado que está muy relacionada con aterosclerosis coronaria, fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada.[8] Múltiples vías conducen a esto, la apnea del sueño produce hipertensión pulmonar y puede llegar a producir insuficiencia cardiaca derecha.

El aumento del volumen plasmático de las personas con obesidad y la hipertensión que suelen tener les ocasiona hipertrofia del ventrículo izquierdo y les lleva a la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada o reducida. La grasa ectópica miocárdica también puede inducir fibrilación auricular.

¿La pérdida de peso va a mejorar las comorbilidades de la obesidad? Ante este cuestionamiento, el especialista señaló que se sabe que la pérdida de peso entre 5% y 10% reduce el riesgo de diabetes de tipo 2, disminuye los factores de riesgo cardiovasculares, mejora el perfil lipídico, la hipertensión y la apnea del sueño.

Pero la pregunta más importante se refiere al impacto sobre la morbimortalidad; el estudio LOOH AHEAD en pacientes con diabetes de tipo 2 que perdieron 10% o más peso en el primer año tuvieron reducción de 21% de morbimortalidad cardiovascular, respecto a los sujetos que no perdieron peso.

Hay voces discrepantes. Otro metanálisis de 6 estudios (n = 22.807) refleja la paradoja cardiaca de las personas con obesidad que estarían protegidas de la mortalidad por insuficiencia cardiaca, pero está sujeto a sesgo, ya que es un estudio observacional y la mayor parte de estos sujetos con índice de masa corporal bajo perdió peso por la propia caquexia cardiaca, pero quienes redujeron peso voluntariamente disminuyen 33% la mortalidad cardiaca y quienes lo pierden involuntariamente aumentan 62% la mortalidad.

Perder peso y mantenerlo reduce la recidiva en fibrilación auricular

El estudio LEGACY mostró que una actuación intensiva sobre el estilo de vida que consigue pérdida de más de 10% del peso corporal reduce la recidiva de fibrilación auricular en 46%, pero parece más importante que esa pérdida se mantenga a lo largo del tiempo y no fluctúe, porque una recuperación de 5% del peso perdido reduce o elimina el citado beneficio respecto a la recurrencia de la arritmia.

Para abordar la obesidad tenemos la dieta mediterránea cardiosaludable, la modificación de conducta y el ejercicio físico. Y en casos seleccionados dietas muy bajas en calorías, fármacos y cirugía bariátrica. El estudio clásico PREDIMED demostró que una dieta mediterránea independientemente de la pérdida de peso, en comparación con la dieta que recomienda la American Heart Association, reduce la morbimortalidad cardiovascular en 30%.[9]

Actualmente los fármacos aprobados en España para la obesidad son: orlistat, que disminuye la absorción de grasa intestinal; naltrexona/bupropión, anorexígeno, y liraglutida a dosis altas también es anorexígeno para el tratamiento de la enfermedad. Este último fármaco es el único que tiene estudios de seguridad cardiovascular; LEADER demostró la reducción de mortalidad cardiovascular en 22% y de la mortalidad global en 15%, lo que hace que la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición lo considere el fármaco de elección para el tratamiento de la obesidad.

En pacientes seleccionados la cirugía bariátrica consigue mejores resultados ponderales y reduce la mortalidad cardiovascular. Sin embargo, llama la atención que menos de 1% de los candidatos se operan.

La Dra. Martínez Quesada y la Dra. Beltrán Troncoso han declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente. El Dr. Gorgojo Martínez ha recibido honorarios por conferencias, actividades formativas, asesorías científicas y proyectos de investigación clínica en los últimos 5 años, de las siguientes empresas farmaceúticas: Abbott, Almiral, Astra-Zeneca, Boehringer Ingelheim, Esteve, Ferrer, Jannsen, Lilly, MSD, Mundipharma, Recordati, Novo-Nordisk, Roche y Sanofi.

Este artículo fue originalmente publicado en Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.