Se debe agregar la tomografía computarizada cardiaca a las imágenes de ictus agudos para detectar cardioembolismo

"Encontramos una detección más temprana y con mayor rendimiento de la embolia cardiaca al incorporar la tomografía computarizada cardiaca en las imágenes de tomografía computarizada regulares que ya se realizan de forma rutinaria en pacientes con ictus agudo", comentó el autor principal, el Dr. Jonathan M. Coutinho, de la Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos, a Medscape Noticias Médicas.

"También descubrimos que es factible agregar una tomografía computarizada cardiaca. Los pacientes ya están en el escáner. Estamos haciendo otras tomografías computarizadas de todos modos, por lo que agregar una adicional es muy sencillo y rápido, solo extiende el protocolo de tomografía total 6 minutos", dijo.

"Los neurólogos deben comenzar a considerar la tomografía computarizada cardiaca. Aunque este es el primer estudio prospectivo que compara las dos técnicas, creo que estamos en una trayectoria en la que la tomografía computarizada cardiaca puede terminar reemplazando a la ecocardiografía como método de detección de primera línea en pacientes con ictus", agregó el Dr. Coutinho.

El estudio fue publicado en versión electrónica en la edición del 4 de octubre de Neurology.^[1]

Los resultados mostraron que se detectó una fuente de embolia cardioaórtica de alto riesgo cinco veces más con la tomografía computarizada cardiaca temprana que con la ecocardiografía posterior.

Al comentar en un pódcast, disponible en el sitio web de Neurology, el Dr. Daniel Ackerman, director de Ictus y Neurología Vascular en St. Luke's University Health Network, en Pensilvania, Estados Unidos, describió los resultados como "sorprendentes" al señalar que hasta un tercio de los ictus siguen siendo criptogénicos, incluso después de que se realizan todas las pruebas de rutina y los estudios de imagen, lo que lleva al término "ictus embólico de origen indeterminado (ESUS)", indicó, y agregó: "Esta es una forma nueva y emocionante de evaluar a los pacientes con ictus, para que esto pueda traducirse como 'ictus embólico de origen determinado'".

Los autores de un editorial adjunto describieron el estudio como "un hito" y concluyeron que: "El papel de la tomografía computarizada para el estudio del ictus hiperagudo pronto podría no solo ser una "ventanilla única" para la terapia de reperfusión aguda, sino que también podría guiar un nuevo paradigma para la prevención secundaria temprana de ictus en los casos de ictus cardioembólico".^[2]

El estudio Mind the Heart incluyó a 452 pacientes consecutivos que se sometieron a una tomografía computarizada cardiaca controlada por electrocardiograma en la fase de ictus hiperagudo. De estos, 350 también se sometieron a una ecocardiografía transtorácica en un momento posterior (mediana: un día después).

En el grupo que tenía ambas modalidades de imágenes, se detectó una fuente embólica cardioaórtica de alto riesgo en un 11,4 % mediante tomografía computarizada cardiaca, en comparación con solo un 4,9 % en la ecocardiografía transtorácica (odds ratio: 5,60; intervalo de confianza del 95 %: 2,28 a 16,33).

El rendimiento diagnóstico de la tomografía computarizada cardiaca en la población completa del estudio, incluidos los pacientes que no pudieron someterse a una ecocardiografía, fue del 12,2 %.

Los trombos intracardiacos fueron el hallazgo más frecuente y se identificaron considerablemente más a menudo en la tomografía computarizada cardiaca, con un 7,1 % frente a un 0,6 % en la ecocardiografía.

Entre los 175 pacientes con ictus criptogénico después del estudio del ictus, la tomografía computarizada cardiaca identificó la causa del ictus en el 6,3 %.

El Dr. Coutinho explicó que la ecocardiografía transtorácica es el método tradicional de imagen para buscar cardioembolismo después de un ictus isquémico agudo. A menudo, esto no se hace en la fase hiperaguda, sino en los días o semanas posteriores al ictus.

"Sin embargo, esta imagen tiene un bajo rendimiento y siempre sentimos que no satisface nuestras necesidades", externalizó.

"Necesitamos encontrar la prueba irrefutable, la causa real del ictus, y pensamos que las posibilidades de detectar un trombo serían mayores si se realizaran imágenes antes de que ocurra, preferiblemente incluso antes de que se administre la trombólisis, ya que esta puede disolverlo", señaló el Dr. Coutinho.

"Queríamos considerar la realización de una tomografía computarizada de tórax para buscar cardioembolismo al mismo tiempo que el paciente se realiza la tomografía computarizada de cabeza de rutina, cuando se presenta un paciente con sospecha de ictus. Esto se puede hacer en la misma máquina en muchos casos. Si bien puede depender del tipo de escáner de tomografía computarizada que se esté utilizando, la mayoría de los escáneres de tomografía computarizada modernos pueden hacerlo".

Los investigadores utilizaron una tomografía computarizada activada por electrocardiograma en la que la exploración se desencadena por una fase específica del electrocardiograma. Si bien esto lleva unos minutos más que la tomografía computarizada cardiaca sin sincronización, dado que el paciente debe ser reposicionado, produce imágenes de mayor calidad.

En el estudio actual, la tomografía computarizada sincronizada agregó seis minutos al protocolo de imágenes.

El Dr. Coutinho no cree que agregar esta tomografía computarizada cardiaca en la fase hiperaguda retrase el tiempo de trombólisis.

"Siempre decimos que se debe priorizar el inicio de la trombólisis sobre la realización de una tomografía computarizada cardiaca, pero en realidad, eso casi nunca sucede, ya que generalmente se necesitan unos minutos para que se evalúen las tomografías computarizadas regulares antes de decidirse por la trombólisis y durante ese tiempo puede hacerse una tomografía computarizada cardiaca. Pero esto debe planificarse cuidadosamente al incorporar la tomografía computarizada cardiaca en los protocolos de ictus", aseguró.

También señaló que una tomografía computarizada cardiaca en la fase hiperaguda tiene otros beneficios potenciales, como detectar otras afecciones que podrían alterar las decisiones de manejo. Por ejemplo, si se observa endocarditis, es posible que no esté indicada la trombólisis debido a un mayor riesgo de hemorragia.

Hubo ocho pacientes en el estudio en los que se detectó una fuente de embolia de alto riesgo con ecocardiografía que no se identificó en la tomografía computarizada, y estos hallazgos cambiaron el manejo del paciente en dos pacientes (uno que tenía signos de endocarditis y otro que tenía signos de un infarto de miocardio reciente).

Al abordar esto, el Dr. Coutinho dijo: "Necesitamos averiguar para qué pacientes aún está indicado el ecocardiograma. Creo que podemos aprender mucho aquí con un buen historial y examen clínico. La mayoría de los pacientes con endocarditis tendrán algunos signos clínicos de infección como la causa del ictus".

Agregó que reconocer un foramen oval permeable en la tomografía computarizada puede ser más difícil que la ecografía, "así que tal vez en los pacientes jóvenes con ictus criptogénico, en los que podríamos considerar cerrar un foramen oval permeable, aún podría estar indicada una ecografía".

Los autores del editorial, Dr. Mark W. Parsons, Ph. D., Universidad de Nueva Gales del Sur, Sydney, Australia, y Dr. Carlos Garcia-Esperon, Ph. D., Universidad de Newcastle, Callaghan, Australia, plantearon algunas preguntas adicionales sobre el estudio.

Teniendo en cuenta que se incluyó una proporción relativamente alta de pacientes con ictus por oclusión de vasos grandes, se preguntaron si los resultados serían aplicables a una cohorte más leve, y preguntaron si una tomografía computarizada cardiaca no sincronizada realizada más rápidamente también detectaría las mismas tasas de trombo auricular.

La financiación del estudio incluyó subvenciones de Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences, Foundation De Drie Lichten, Remmert Adriaan Laan Foundation y AMC Young Talent Fund, todas las cuales son fundaciones de investigación sin fines de lucro. El Dr. Coutinho declaró recibir subvenciones de Medtronic (pagadas a la institución).

Este contenido fue publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español, parte de la Red Profesional de Medscape.