SARS-CoV-2: afectación coronaria y otras complicaciones cardiacas

  • Carmen Espinosa

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El virus SARS-CoV-2 tiene una afectación en la circulación coronaria semejante a la que ocurre con la circulación pulmonar. “Se ha descrito la microtrombosis en arteriolas miocárdicas, similar a la que ocurre en vasos pulmonares.” Ahora bien, “estos trombos tienen una composición diferente de los que se forman en vasos epicárdicos y son responsables del infarto de miocardio con elevación del ST, con un mayor componente de fibrina y componentes finales del complemento “, como explica el Dr. Marcelo Sanmartín, cardiólogo del Hospital Ramón y Cajal y miembro de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) a Univadis España.

Por lo tanto, no estaríamos hablando de una afectación directa de las células miocárdicas, si no de una afectación de la circulación producida por la respuesta inflamatoria general al virus. ”La formación de estas microtrombosis se produce mediante una interacción de varios factores, como la exposición del factor tisular subendotelial, la activación plaquetaria, es decir, la acción de la respuesta inflamatoria, la infraregulación de los receptores de la enzima convertidora de angiotensina-2 y el atrapamiento extracelular de neutrófilos”.

En pacientes con enfermedad cardiovascular previa, como hipertensión o diabetes, la tasa de mionecrosis es más alta. “Sabemos que estos pacientes tienen peor pronóstico, con mayor prevalencia de ingreso en UCI, ventilación mecánica y mayor mortalidad”, comenta el especialista en cardiología. Para la selección de posibles candidatos a terapia profiláctica con heparina de bajo peso molecular, podría ser útil monitorizar el dímero-D al alta, ya que se ha visto que la elevación del dímero-D se asocia a peor pronóstico y más acontecimientos trombóticos. 

Cabe destacar que un 7-28% de los pacientes hospitalizados puede tener una elevación patológica de la troponina I o T, aunque algunas series notifican una elevación por encima del percentil 99 en el 47% de los casos. Lo que indica sufrimiento celular.

Miocarditis

Otra de las afectaciones en el corazón del SARS-CoV-2 de la que se ha hablado mucho en los últimos meses es la miocarditis y aunque se ha encontrado ARN viral en el corazón de pacientes con sospecha de miocarditis en estudios de necropsia y biopsia endomiocárdica, el ataque directo de los cardiomiocitos por parte del SARS-CoV-2 parece tener un papel minoritario. “El ARN viral se puede encontrar también en el intersticio y en células auriculares, no en el miocito ventricular, mientras que la presencia del virus en los pulmones es frecuente en algunas de estas necropsias”, declara el Dr. Sanmartín.

Por tanto, aunque “el ataque directo del virus al miocardio es posible y plausible” parece evidente que “hay un papel mayoritario del componente inflamatorio y formación de zonas de necrosis por microtrombosis arteriolares y un estado de hipercoagubilidad”, indica el miembro de la SEC.

Pericarditis

El pericardio es una de las serosas afectadas por la infección por SARS-CoV-2, posiblemente por la misma reacción inflamatoria general descrita, y puede presentarse incluso como primera manifestación de la enfermedad.

Tratamientos cardíacos

La insuficiencia cardiaca es una de las manifestaciones más frecuentes que presentan los pacientes afectados por COVID-19, incluso aquellos pacientes sin historia previa de cardiopatía y sabemos que la caída en fibrilación auricular es frecuente y conlleva, en general, un peor pronóstico. La respuesta al tratamiento estándar es adecuada. “Aunque sabemos que el receptor de la enzima convertidora de angiotensina es esencial para la entrada del virus en las células, no parece que el tratamiento previo con fármacos que actúan en el sistema renina angiotensina aldosterona) afecten negativamente a la evolución de los pacientes”. Actualmente no hay datos que sugieran un tratamiento distinto de la insuficiencia cardiaca en pacientes con COVID-19. “De hecho, los estudios disponibles sugieren que el tratamiento con fármacos que bloquean el sistema renina angiotensina aldosterona parecen beneficiosos”. 

Secuelas cardiacas poscovid

Las manifestaciones cardiacas tras el alta hospitalaria son frecuentes, particularmente la disnea y las palpitaciones, así como el dolor torácico. En una serie reciente, que evalúa las manifestaciones clínicas hasta 6 meses después en 1.733 pacientes después de un ingreso por COVID-19, cerca del 60% reportaban fatiga o cansancio y 9-11% describen palpitaciones. 

¿Y una vez el paciente es dado de alta?

Respecto al manejo del paciente cardiaco una vez dado de alta debe individualizarse según las características clínicas del paciente y complicaciones que ha presentado durante la hospitalización. En este sentido, el especialista en cardiología apunta que no hay recomendaciones específicas. “Algunos estudios de resonancia cardiaca en atletas de élite examinados de forma rutinaria después de la fase clínica de la infección revelan escasas alteraciones y parece segura la práctica deportiva después de algunas semanas de reposo, mediante una reincorporación progresiva”, añade el Dr. Sanmartín.

Impacto de la pandemia en las enfermedades cardiovasculares

El impacto de la pandemia del COVID-19 sobre las enfermedades del corazón viene dado por el esfuerzo que supone atender a la pandemia y la necesidad de posponer pruebas por necesidades hospitalarias. En estos momentos, hay variedad de datos disponibles del impacto de la pandemia por países y dependiendo de la patología analizada, que muestran una “reducción importante de la aplicación de terapias de reperfusión durante las peores fases de la pandemia”, explica el cardiólogo del Hospital Ramón y Cajal. “En nuestro hospital, estimamos una reducción en general de un 20% en la realización de procedimientos intervencionistas o quirúrgicos, y a pesar de los esfuerzos de una revisión telemática de rutina, una dificultad añadida en el seguimiento de las enfermedades valvulares o la insuficiencia cardiaca en los peores momentos de la epidemia”, concluye el cardiólogo del Hospital Ramón y Cajal.