Revisiones sistemáticas y meta-análisis, paradigma de la evidencia sobre los efectos de la atención sanitaria

  • Dr. Rafael Gabriel Sánchez

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En el primer capítulo de esta serie sobre medicina basada en la evidencia ilustramos cómo el conocimiento médico se queda obsoleto con gran rapidez, lo que supone un importante desafío para la actualización de la evidencia, obligandonos a disponer de herramientas que nos permitan acceder de la forma más rápida y eficiente posibles a la mayor cantidad de información válida, actual y de la mejor calidad sobre un tema concreto. Las revisiones sistemáticas y meta-análisis nos ofrecen esta posibilidad de estar al día en un tema sin invertir demasiado tiempo en la búsqueda de la evidencia.

Sir Archie Cochrane ya señaló hace tiempo la necesidad de contar con el mayor número posible de revisiones de conjunto o sistemáticas: “…una crítica importante a nuestra profesión es que no hayamos sido capaces de organizar resúmenes críticos por especialidades o subespecialidades, adaptados periódicamente, de todos los ensayos clínicos aleatorizados  relevantes sobre las mejores evidencias de los efectos de la atención sanitaria”. Precisamente, la respuesta a ese desafío lo constituyen las revisiones de la Colaboración que lleva su nombre, un empeño internacional en el que gente de distintos países busca sistemáticamente, critica y revisa la evidencia disponible a partir de los ensayos clínicos. Los objetivos de la Colaboración Cochrane son el desarrollo y mantenimiento de revisiones sistemáticas, la puesta al día de los ensayos clínicos en cualquier  tema de atención sanitaria y hacer que esta información esté realmente accesible para los clínicos y responsables de salud a todos los niveles.

El objetivo de este capítulo NO es enseñar a realizar una revisión sistemática (RS) o un meta-análisis, sino describir y explicar sus componentes básicos. 

Definición de revisión sistemática

Hoy día la revisión sistemática, con o sin meta-análisis, es considerada en sí misma un método de  investigación analítico, que requiere un protocolo predefinido (y por tanto  un objetivo explícito formulado a priori),  en la que se intentará recolectar “todos los estudios originales teóricamente existentes” (hayan sido publicados o no), ensamblar dichos estudios y sintetizar sus resultados  mediante un meta-análisis. 

Las características básicas que mejor definen a una revisión sistemática se podrían resumir en las siguientes: 1) son síntesis y análisis de la información con un enfoque práctico; 2) se basan en la mejor evidencia científica disponible; 3) formulan preguntas claramente definidas;4) utilizan métodos sistemáticos y explícitos para identificar y seleccionar estudios, evaluar éstos críticamente, extraer los datos de interés y analizarlos. 

Consecuentemente, las revisiones sistemáticas pretenden ser: 1) rigurosas: en cuanto a los estudios incluidos (con criterios de calidad, etc.); 2) informativas,enfocadas hacia problemas reales, tratando de contestar una pregunta claramente delimitada o específica, e idealmente analizando y presentando los datos de la forma que mejor ayude a la toma de decisiones; 3) exhaustivas, su objetivo es identificar y utilizar la mayor cantidad posible de información pertinente, sin introducir sesgos (de publicación, de selección, etc.); 4) explícitas: ya que todos los métodos utilizados en la revisión deben ser descritos con suficiente detalle.

Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados

El término meta-análisis fue introducido por Glass en 1976 , que lo definió como “la técnica estadística que permite integrar los resultados de distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los resultados de los estudios más grandes”. Aunque a veces se utilicen indistintamente los términos de revisión sistemática y de meta-análisis, no son lo mismo. La primera es el proceso para obtener los estudios cuyos resultados pueden combinarse –o no– estadísticamente para poder ofrecer conclusiones. Cuando los resultados de los estudios primarios se resumen pero no se combinan con métodos estadísticos, el resultado puede denominarse revisión sistemática “cualitativa”. Así, el método estadístico llamado meta-análisis (que daría como resultado una revisión sistemática “cuantitativa”) es sólo una parte, aunque muy importante, de la revisión sistemática. Dicho de otro modo, un meta-análisis es la combinación estadística de al menos dos estudios para obtener una estimación o suma única del efecto de la intervención en salud que estamos evaluando.

Los meta-análisis permiten la obtención de un estimador sumarizado de la magnitud del efecto de una intervención a partir de la combinación de los estudios individuales. Otras ventajas de los meta-análisis son el aumento en la precisión de estas estimaciones (al combinar estudios individuales se aumenta el tamaño muestral efectivo), la posibilidad de examinar fuentes de heterogeneidad y discrepancias de resultados entre los estudios originales o la posibilidad de estudiar con mayor exactitud los efectos de las intervenciones en ciertos subgrupos de pacientes. El meta-análisis es, por tanto, una herramienta clave en la toma de decisiones en salud y en la evaluación de las necesidades de investigación, convirtiéndose a menudo en el punto de partida para el trabajo de grupos de consenso, paneles de expertos y agencias reguladoras sanitarias. Sin embargo, la aplicación de los meta-análisis a la práctica clínica y de salud pública ha suscitado controversias y discusiones acerca de sus limitaciones. La calidad de un meta-análisis depende en última instancia de la calidad de sus estudios originales. La expansión de las revisiones sistemáticas ha puesto de manifiesto la importancia de considerar a la hora de realizar una revisión sistemática de aspectos como los sesgos de publicación en las revistas médicas, los criterios de calidad para la  selección de artículos originales, el peso que los artículos originales deben tener en el meta-análisis en función de su calidad y su tamaño o la selección de los métodos estadísticos más apropiados para la combinación de resultados y la interpretación del meta-análisis en presencia de heterogeneidad entre los estudios originales. 

En las dos últimas décadas las revisiones sistemáticas en general, y los MA en particular, han experimentado un crecimiento exponencial que ha llegado a ser calificado de “epidemia de meta-análisis”. En la década de los 90 del siglo pasado las referencias con estos descriptores eran apenas unos cientos o pocos miles, mientras en el momento actual (Enero de 2021) el descriptor “meta-analysis” devolvió en Pubmed más de 202.000 citas. Esta “fiebre de MA” ha suscitado también vivas polémicas entre diversos autores, con posturas encontradas entre los que sugieren que “cualquiera que se inicie en una nueva área de investigación, solicite una beca o realice su tesis doctoral debería antes realizar un MA del tema, con el objeto de establecer lo que ya se conoce...” y los más heterodoxos que manifiestan todo lo contrario: “prefiero fiarme de un buen estudio individual que de un MA”.

El Dr. Rafael Gabriel Sánchez es profesor del Departamento de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III. Asociación Española de Epidemiología Clínica (AEDEC).