Resumen de los aspectos más importantes de la Guía de la ESC 2020 para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular

Para diagnosticar una fibrilación auricular debe realizarse un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones asociadas a una tira larga de ECG. Para confirmar la arritmia la duración del episodio debe ser superior a 30 segundos. Por tanto, las palpitaciones asociadas a un pulso irregular o la información que pueden dar smartphones mostrando una presunta fibrilación auricular no son suficientes para el diagnóstico.

En las guías se describen diferentes sistemas empleados para el cribado de la fibrilación auricular (Figura 1). Comentan que la tecnología como dispositivos para la detección de la fibrilación auricular se está desarrollando rápidamente, existiendo más de 100.000 aplicaciones relacionadas con la salud y en torno a 400 monitores de actividad portátiles. Sin embargo, advierten de que es preciso tener cuidado, ya que muchos de los dispositivos no están validados. 

Se mantiene la clasificación según el patrón de fibrilación auricular (de primer diagnóstico, paroxística, persistente, persistente de larga duración o permanente). Sin embargo, sugieren terminología que debería abandonarse al resultar confusa, como fibrilación auricular solitaria, fibrilación auricular valvular o no valvular y fibrilación auricular crónica. 

Para caracterizar la fibrilación auricular, las guías de la ESC 2020 proponen un cambio de paradigma basado en una nueva clasificación y que proporciona un perfil más clínico y con mayor valor pronóstico. Esta herramienta, denominada 4S-AF, se centra en cuatro dominios específicos (riesgo de ictus, severidad de síntomas, gravedad de la carga de la fibrilación auricular  y severidad del sustrato), detallados en la Figura 2. 

Este abordaje holístico tiene en cuenta al paciente, siendo importante su participación en el manejo. Por ello, recomienda abordar aspectos personales y sociales en la toma de decisiones. El tratamiento debe individualizarse, pasándose de una estrategia CC (basada en confirmar y la caracterizar la fibrilación auricular) a una estrategia ABC (A: evitar el ictus; B: mejor control de síntomas; C: abordajes de comorbilidades y factores de riesgo) (Figura 3).

En la última guía siguen refrendando la indicación de anticoagulación según la puntuación del CHA2DS2VASc y la clara preferencia de la anticoagulación con anticoagulantes orales de acción directa (ACODs) ante ausencia de prótesis mecánicas o estenosis mitral moderada-severa (Figura 4). Lo que sí aparece como novedoso es la miocardiopatía hipertrófica como parte de la “C” dentro de la escala CHA2DS2VASc.

También se incide en el hecho de que los factores incluidos en las escalas de riesgo trombótico y hemorrágico, es decir, la escala CHA2DS2VASc para riesgo trombótico y la escala HAS-BLED para riesgo hemorrágico, son variables dinámicas y dada la elevada edad y las comorbilidades de las personas con fibrilación auricular, deben reevaluarse en cada consulta clínica. Respecto a la escala HAS-BLED se insiste en que un riesgo hemorrágico alto no contraindica la anticoagulación, siendo necesaria la identificación y la corrección de factores modificables. Tanto a nivel tromboembólico como a nivel hemorrágico se aprecia cómo los ACODs, en comparación con un antivitamina K (AVK) como la warfarina, son opciones terapéuticas más efectivas y seguras. Por ese motivo, las guías sitúan a los ACODs con una indicación I A a la hora de tomar la decisión de anticoagular a un paciente con fibrilación auricular. 

Además de abordar la anticoagulación de los pacientes, las guías comentan otros aspectos interesantes a tener en cuenta. El cierre percutáneo de orejuela tiene un papel residual, indicándose con un nivel de evidencia IIb B en caso de contraindicación de anticoagulación a medio-largo plazo. Sin embargo, sí se da más protagonismo al control de ritmo o frecuencia cardiaca. Se comenta que ante la presencia de síntomas es fundamental tomar la estrategia de controlar el ritmo y la frecuencia, con un nivel de evidencia I A. Se actualizan las indicaciones de ablación de fibrilación auricular ante fracaso en el tratamiento farmacológico (clase I A), como 1ª estrategia en fibrilación auricular paroxística (clase II A) y ante la sospecha de taquicardiomiopatía (clase I B).

Se recomienda la terapia perioperatoria con amiodarona o betabloqueantes para la prevención de la fibrilación auricular después de una cirugía cardiaca, considerándose el uso de anticoagulación (preferiblemente con ACODs) en pacientes con fibrilación auricular postoperatoria después de una cirugía no cardiaca dado su beneficio. 

Otro de los enigmas que despeja la última actualización de la guía de la ESC es la simplificación de una situación clínica compleja, como es el manejo del paciente con fibrilación auricular que tiene un síndrome coronario agudo o se somete a un intervencionismo coronario primario (Figura 5). Se recomienda terapia estándar (triple terapia una semana) en un primer momento para luego parar a doble terapia (anticoagulante [preferiblemente ACOD] y antiagregante) durante un año, manteniendo después únicamente la anticoagulación. Ante un riesgo de trombosis del stent muy alto, se recomienda triple terapia un mes, mientras que, en casos de riesgo hemorrágico elevado, se incide en el hecho de evaluar el uso de doble terapia de forma reducida. 

Por último, se actualiza la necesidad de anticoagulación tras cardioversión efectiva en urgencias. Se recomienda anticoagulación si fibrilación auricular > 24 horas a todo paciente durante 4 semanas en función del CHA2DS2VASc (clase IIa B), mientras que en pacientes con fibrilación auricular de menos de 24 horas de duración y CHA2DS2VASc de 0 puntos se podría no anticoagular (clase IIb B).

Por todo ello, teniendo en cuenta todas estas novedades y recomendaciones, podemos decir que la guía de la ESC 2020 para el diagnóstico y tratamiento de la fibrilación auricular aporta importantes novedades, dando prioridad a ese abordaje holístico y multidisciplinar de la enfermedad, basado en confirmar y caracterizar la fibrilación auricular para posteriormente tomar la estrategia ABC, en priorizar la anticoagulación (a ser posible y con una indicación I A, con ACODs) y en optimizar la toma de decisiones respecto al tratamiento en las numerosas situaciones clínicas. Todas estas indicaciones y condicionantes se tendrán en cuenta a la hora de abordar al paciente con fibrilación auricular hasta la próxima y futura actualización de las guías. 

Miguel Turégano Yedro. Doctor en Medicina. Médico de Familia. CS Aldea Moret, Cáceres. Miembros de los Grupos de Trabajo de Hipertensión Arterial, Enfermedad Cardiovascular; Hematología y Diabetes de SEMERGEN.