Resumen de la guía insuficiencia cardiaca ESC 2021

Recientemente la Revista Española de Cardiología ha publicado una traducción de dicha actualización. Esta guía se centra en el diagnóstico y tratamiento tanto de la insuficiencia cardiaca aguda como crónica. Presenta en detalle la evidencia de cada intervención y numerosas tablas resumen con las distintas actuaciones. No valora el control de los factores de riesgo ya que hay varias publicaciones de la ESC al respecto. 

En las siguientes líneas trataré de resumir los aspectos más relevantes de esta guía para mejorar la toma de decisiones en la consulta de Atención Primaria cuando nos enfrentemos a un paciente que padece insuficiencia cardiaca crónica. 

La insuficiencia cardiaca se define como un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (disnea, edemas en piernas y fatiga) que puede ir acompañado o no, de signos clínicos (crepitantes pulmonares, edemas en piernas, etc.). Está producido por una anomalía estructural o funcional del corazón. 

Tipos de insuficiencia cardiaca según fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)

El primer cambio importante que se presenta en la nueva guía, es la clasificación de la insuficiencia cardiaca según su FEVI: 

• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada : FEVI ≥ 50 %
• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida ): FEVI 41-49 %
• Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida : FEVI ≤ 40 %
• A aquellos pacientes con antecedentes de FEVI reducida que después presenten una FEVI ≥  50 % se les debe considerar como insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida  recuperada o “insuficiencia cardiacacon FEVI  mejorada”.

En cuanto a la clasificación funcional se sigue usando la de New York Heart Association basada en los síntomas y la actividad física, cuyo manejo es habitual en Atención Primaria.

Diagnóstico

Para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se deben valorar no solo los síntomas y signos compatibles, sino que en muchas ocasiones precisaremos de pruebas complementarias para confirmar dicha sospecha clínica. 

Uno de los problemas de las pruebas complementarias es que no hay una disponibilidad generalizada de las mismas y cada profesional deberá informarse de las capacidades de su zona de salud. 

Pruebas complementarias para valorar al diagnóstico:

• Electrocardiograma (ECG): se recomienda realizar a todos los pacientes en el momento del diagnóstico o ante la sospecha de insuficiencia cardiaca. Puede mostrar comorbilidades o complicaciones:arritmias, hipertrofia ventricular, isquemia, etc.Un ECG normal hace que sea poco probable un diagnóstico de insuficiencia cardiaca. 
• Péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP): recomendados realizarlo a todos los pacientes al momento del diagnóstico o sospecha de insuficiencia cardiaca. Tienen valor pronóstico. Valores normales hacen poco probable el diagnóstico de insuficiencia cardiaca. 
• Ecocardiografía: a todo paciente con diagnóstico de insuficiencia cardiaca se le debe realizar una ecocardiografía. Detecta posibles causas de insuficiencia cardiaca y permite medir la FEVI para clasificarla.
• Para realizar un diagnóstico diferencial se recomienda realizar una analítica básica (urea, electrolitos, creatinina, hemograma, función hepática, función tiroidea) y radiografía de tórax. 

Tratamiento
A continuación, se expone el tratamiento inicial y de seguimiento cuyo manejo se realiza en Atención Primaria. Las medidas a adoptar varían según la FEVI del paciente: 

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida

• Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA): reducen la morbimortalidad y la sintomatología. Recomendado en todos los pacientes (salvo contraindicación o intolerancia) a la máxima dosis tolerada. 
• Betabloqueantes: reducen tanto morbimortalidad como sintomatología. Recomendado en todos los pacientes (salvo contraindicación o intolerancia) a la máxima dosis tolerada. 
• Antagonistas del receptor de mineraocorticoides (espironolactona y eplerenona): reducen mortalidad, sintomatología y  riesgo de ingresos por insuficiencia cardiaca. Recomendado en todos los pacientes (salvo contraindicación o intolerancia).
• Inhibidores de la neprilisina y el receptor de la angiotensina (sacubitrilo-valsartán): reducen mortalidad y riesgo de ingresos por insuficiencia cardiaca. Recomendado como sustituto de IECA en todos los pacientes (salvo contraindicación o intolerancia). 
• Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (dapagliflozina y empagliflozina): Reducen mortalidad y riesgo de ingresos por insuficiencia cardiaca.  Recomendado en todos los pacientes (salvo contraindicación o intolerancia).
• Diuréticos: reducen signos y síntomas. Recomendados, si son necesarios, para mantener la euvolemia con la dosis más baja posible.
• Antagonistas del receptor tipo 1 de la angiotensina II (ARA-II): reducen ingresos por insuficiencia cardiaca. Recomendados si no tolerancia de IECA o sacubitrilo-valsartán. 

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ligeramente reducida    

• Diuréticos: reducen signos y síntomas. Recomendados, si son necesarios, para mantener la euvolemia con la dosis más baja posible.
• El resto de los tratamientos, se podrían realizar de la misma manera que en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida si bien, las evidencias de su uso en relación a disminución de morbimortalidad son más limitadas.  

Insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada

• Diuréticos: Reducen signos y síntomas. Recomendados, si son necesarios, para mantener la euvolemia con la dosis más baja posible.
• Ningún otro tratamiento ha demostrado reducir la morbimortalidad en estos pacientes. 

Seguimiento y control evolutivo

En la guía, la recomendación es hacer un control en periodos de tiempo no superiores a 6 meses y ajustar dichos periodos en función de las características de los pacientes y su evolución (ingreso reciente, comorbilidades asociadas, etc.).

Se recomienda revisión de síntomas, frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y presión arterial.

En las pruebas de laboratorio es conveniente la realización de un recuento sanguíneo completo, electrolitos y función renal. No hay evidencias claras disponibles en la determinación sistemática de BNP o NT-proBNP para ajustes en el tratamiento. 

Se recomienda la realización de un ECG anual para control de posibles complicaciones (alargamiento QT, aparición de arritmias o alteraciones en la conducción). 

No se precisa la realización de ecocardiografía seriada de forma habitual.  

La telemonitorización (enviar datos de salud de forma telemática), que cada vez se está extendiendo más entre la población, también es un tema analizado en la guía. Existen múltiples dispositivos que permiten control del peso, frecuencia y ritmo cardiaco, registro de síntomas, etc. y que pueden ayudar a la toma de decisiones del profesional en cuanto a ajustes de tratamiento, sin gran evidencia al respecto. 

La guía expone muchos otros aspectos relevantes en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca, muchos de ellos para manejo hospitalario, pero es importante que los médicos de familia conozcan dicha guía. Así mismo desde la publicación de la guía han salido y saldrán nuevos estudios que puedan modificar la práctica clínica por lo que debemos mantenernos en constante actualización. 

El Dr. Álvaro Morán Bayón es médico de Atención Primaria. Miembro del Grupo de Trabajo de Urgencias de SEMERGEN. Secretario Nacional del Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas, Migrantes, Vacunas y Actividades Preventivas (IMVAP) de SEMERGEN.