Recomendaciones terapéuticas para pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave

El objetivo es que los clínicos puedan tener estas recomendaciones como guía a la hora de tomar decisiones con el fin último de mejorar los resultados en salud de pacientes de edad avanzada. El proceso crónico de la psoriasis y el aumento de la esperanza de vida han hecho que estos pacientes constituyan un grupo importante. Se estima que hasta el 13 % de los pacientes con psoriasis inician la enfermedad a partir de los 60 años, siendo moderada-grave en aproximadamente el 15 % de ellos. Sin embargo, suelen ser excluidos de los estudios clínicos, por lo que la evidencia en términos de eficacia y seguridad en este grupo es limitada. Tanto es así que las terapias biológicas se inician con mayor frecuencia en pacientes jóvenes, pudiendo existir un infratratamiento injustificado en pacientes de mayor edad. 

Por tanto, es necesario un posicionamiento terapéutico que dote de mayor confianza y seguridad al dermatólogo en el manejo de la psoriasis en este subgrupo de edad. 

Primeras recomendaciones 

Los expertos destacan que para una buena ejecución de las recomendaciones es imperativo promover el desarrollo de estudios en práctica clínica real que incluyan población anciana con psoriasis moderada-grave.

La psoriasis tiene un gran impacto en la calidad de vida, tanto física como emocional, por lo que se recomienda la realización de cuestionarios de calidad de vida adaptados, sobre todo para aquellos pacientes con dificultades para la visión/comprensión. Ya que el impacto de la enfermedad muchas veces se extiende a familiares y cuidadores, los expertos recomiendan extender estos cuestionarios también a la familia/cuidadores.

Además, dado que la población mayor podría tener mayor dificultad que los pacientes más jóvenes es importante que durante el seguimiento se proporcione educación adicional (e.j. programas de apoyo o material visual educativo).

Vacunación

Considerar la vacunación sistemática frente a herpes zóster en pacientes de edad avanzada con psoriasis en placas moderada-grave, ya que con la edad se incrementa el riesgo de padecerlo, es otra de sus recomendaciones. También el control y disponer de información sobre las vacunas de tétanos, difteria, neumococo y la de gripe anual. 

Tratamientos

Los pacientes de edad avanzada tienen necesidades terapéuticas concretas. Es necesario priorizar aspectos como la seguridad y la simplicidad posológica en la elección del tratamiento. Los tratamientos tópicos en monoterapia a largo plazo no deben considerarse una opción de tratamiento de primera línea, especialmente en ancianos con limitaciones físicas que no cuenten con asistencia para la aplicación del medicamento. 

En los pacientes que reciben tratamiento sistémico convencional, las dosis deben ser generalmente más bajas y debe realizarse un control analítico y clínico más frecuente que en población de menor edad. Concretamente, los expertos convocados recomiendan iniciar el tratamiento con metotrexato a dosis bajas (5-7,5 mg), y realizar una escalada progresiva de la dosis, en función de la tolerancia, la eficacia y la toxicidad. Se desaconseja su uso en pacientes que reciben antiinflamatorios no esteroideos, diuréticos, isoniazida, u otros medicamentos como penicilinas, sulfonamidas, antiepilépticos, colchicina, dipiridamol, etanol, sulfonilureas o trimetroprim-sulfametoxazol. Las dosis administradas de acitretina deben ser generalmente más bajas que en pacientes de menor edad, particularmente al inicio del tratamiento. 

Líneas terapéuticas

Los fármacos biológicos son unos medicamentos bien tolerados con una experiencia acumulada de más de 10 años. Por ello el panel de expertos hace hincapié en plantear la terapia biológica como una opción más segura y eficaz que las terapias sistémicas clásicas. Los tratamientos biológicos son, en su conjunto, más eficaces y mejor tolerados que los tratamientos sistémicos convencionales. Por tanto, la edad del paciente como factor aislado no debe considerarse una limitación a la hora de elegir los tratamientos biológicos como opción terapéutica.

Para los participantes en este documento, los fármacos anti-IL-12/23p40 y anti-IL-23p19 son una buena opción de tratamiento debido a su comodidad posológica tanto en primera como en sucesivas líneas terapéuticas. Matizan que en pacientes refractarios a varios tratamientos previos (sistémicos convencionales y biológicos), los anti-IL-17 y los anti-IL-23p19 deben considerarse una opción de tratamiento efectiva y segura.

Por último, los autores recomiendan usar otros tratamientos biológicos frente a los anti-TNF-α en presencia de enfermedad desmielinizante, insuficiencia cardiaca , infección tuberculosa latente en ausencia de quimioprofilaxis, infección por virus de la hepatitis B y lupus eritematoso u otras enfermedades autoinmunes. En el caso de iniciar el tratamiento con anti-TNF-α, se recomienda valorar clínicamente la función cardiaca antes de comenzar dicho tratamiento en esta subpoblación de pacientes. 

Falta de consenso

Los autores señalan que algunos aspectos explorados en el Delphi no han alcanzado consenso. Así, a pesar de que existe evidencia sobre la eficacia y seguridad de la fototerapia en pacientes de edad avanzada, no se alcanza consenso sobre su uso como primera línea de tratamiento. Del mismo modo, aunque existe evidencia sobre la eficacia y tolerabilidad de dimetilfumarato en estos pacientes, la compleja posología inicial, así como la elevada frecuencia de problemas gastrointestinales y la necesidad de monitorización analítica periódica, dificulta considerarlo como opción ideal en esta subpoblación.