Recomendaciones para el tratamiento de las infecciones pulmonares por micobacterias no tuberculosas

Micobacterias implicadas

Las recomendaciones se refieren a dos tipos de micobacterias, las de crecimiento rápido y las de crecimiento lento.

• Crecimiento rápido :
  • M chelonae: causa poco frecuente de infección respiratoria por micobacterias no tuberculosas.
  • M fortuitum: se aísla con bastante frecuencia de muestras respiratorias, pero es una causa poco frecuente de infección respiratoria por micobacterias no tuberculosas, que se da principalmente en sujetos con problemas de motilidad esofágica y gastrointestinal, antecedentes de tuberculosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o cáncer.
• Crecimiento lento:
  • M genavense: causa rara de infección respiratoria por micobacterias no tuberculosas, identificada principalmente en el contexto de inmunosupresión grave.
  • M gordonae: mayoritariamente no patógeno, presente en el medio ambiente (sistemas de agua), frecuentemente aislado en las muestras.
  • M malmoense: raramente presente en el medio ambiente, salvo en ciertas zonas geográficas, provoca con mayor frecuencia una enfermedad pulmonar similar a la tuberculosis, a menudo se asocia a la EPOC o a la infección por M tuberculosis, pero más raramente a otros trastornos (linfadenitis cervical, tenosinovitis, infecciones cutáneas, enfermedad diseminada, etc.).
  • M simiae: poco frecuente, pero puede causar también enfermedad diseminada, a menudo se encuentra en ciertas áreas geográficas (algunos países de Oriente Medio, India).
  • M szulgai: poco frecuente pero su aislamiento suele ser clínicamente relevante.

¿Cuándo tratar?

La elección de iniciar el tratamiento o mantener conducta vigilante se basa en :

• El paciente: además de sus preferencias, se puede sugerir el inicio del tratamiento cuando la persona presenta síntomas, inmunodeficiencia, comorbilidades, enfermedad progresiva o bajo peso. Por otro lado, puede adoptarse una actitud de espera en caso de enfermedad estable y asintomática o en un sujeto de edad avanzada.
• Imagen: la presencia de cavernas o la extensión de la infección condiciona el inicio del tratamiento.
• Microbiología: la baja patogenicidad de la micobacteria aislada (M gordonae por ejemplo), la ausencia repetida de aislamiento o el riesgo de no respuesta microbiológica pueden motivar la abstención terapéutica.

Tratamientos

• Abstención terapéutica en la mayoría de los casos provocados por M gordonae.
• Para M chelonae y M fortuitum inicialmente se deben utilizar al menos 2 fármacos (3 si es grave) seleccionados tras la realización pruebas de sensibilidad in vitro, administrados por vía intravenosa durante 4 a 16 semanas hasta el control de la enfermedad. A partir de entonces, terapia dual oral durante un mínimo de 12 meses tras la negativización del cultivo.
• Para otras infecciones respiratorias por micobacterias no tuberculosas, 3 fármacos durante al menos 12 meses después de la negativización del cultivo.

Entre los fármacos más eficaces, la azitromicina se utiliza para todos las infecciones respiratorias por micobacterias no tuberculosas que requieren tratamiento, excepto para M fortuitum, para el que se prefiere el moxifloxacino. La rifampicina y el etambutol también suelen ser eficaces en la infección por M genavense, M malmoense y M szulgai.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis en francés.