Recomendaciones de la ESMO para el manejo del carcinoma hepatocelular

Carcinoma hepatocelular

Los tumores hepáticos suponen la tercera causa de muerte por cáncer en todo el mundo, después del cáncer de pulmón y el cáncer colorrectal. El carcinoma hepatocelular representa entre el 75 y el 85 % de los casos de cáncer primario de hígado.

Entre los factores de riesgo y etiologías más frecuentes de este tipo de neoplasias se encuentran la infección crónica por el virus de la hepatitis B o C, la enfermedad del hígado graso no alcohólico y el consumo excesivo de alcohol. 

En las últimas décadas se han producido múltiples avances en el manejo y tratamiento de esta neoplasia. Estos avances, junto con las recomendaciones de tratamiento, se debatieron durante el 24º Congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO)/Congreso Mundial de Cáncer Gastrointestinal (WCGICC) en julio de 2022 en Barcelona.

Debate y acuerdos

Epidemiología 

Los expertos prevén una disminución de la incidencia de carcinoma hepatocelular relacionada con la infección por el virus de la hepatitis B o C (relacionada con la mayor cobertura de vacunación frente a la hepatitis B y una mejora del tratamiento de la hepatitis C), pero que se verá compensada por un aumento relacionado con el hígado graso no alcohólico vinculado a un aumento general de la incidencia de la obesidad. Aquella relacionada con el alcohol parece que se mantendrá estable.

Cribado

Los expertos coincidieron en que la ecografía sigue siendo el método de referencia para el cribado del carcinoma hepatocelular. El valor de la medición de la alfafetoproteína se ha debatido en términos de rentabilidad y se ha eliminado de las recomendaciones en algunos países. Los expertos recomiendan el uso de ecografías y pruebas de alfafetoproteína cada seis meses en pacientes con cirrosis.

Sistemas de puntuación y estadificación 

La puntuación de Child-Pugh sigue siendo la más utilizada para evaluar la reserva funcional hepática en pacientes con cirrosis hepática. 

También se debatió la utilidad de la puntuación albúmina-bilirrubina, que a pesar de que estudios en la vida real o análisis post hoc han confirmado su valor pronóstico, todavía necesita ser validada en estudios a gran escala.

La puntuación de pronóstico y estrategia de tratamiento del cáncer de hígado de la Clínica de Barcelona (BCLC) goza de una amplia aceptación.

Otras puntuaciones son el Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD), para pacientes que requieren un trasplante de hígado, y la puntuación japonesa del carcinoma hepatocelular (Japan Integrated Staging Score), utilizada solamente en este país.

En resumen, los expertos recomiendan el uso de la puntuación BCLC para ayudar en el tratamiento del carcinoma hepatocelular. También recomiendan el uso de la puntuación Child-Pugh para evaluar la función hepática, pero sugieren que en futuros estudios se dé más importancia a la puntuación albúmina-bilirrubina.

Diagnóstico

Los expertos recomiendan el uso generalizado de la biopsia en el diagnóstico del carcinoma hepatocelular, a pesar de que el diagnóstico radiológico (tomografía computarizada con contraste [TC] o resonancia magnética [RM]) se ha vuelto mucho más eficaz y debería preferirse para las formas localizadas.

Estadifiación

En el caso de carcinoma hepatocelular localizado se debe realizar una TC y una RM con contraste. El papel de la tomografía por emisión de positrones con fluorodesoxiglucosa es extremadamente limitado en esta enfermedad debido a su falta de sensibilidad y no se recomienda. La ecografía con contraste puede desempeñar un papel en determinadas situaciones en las que la TC y la RM han fracasado.

En todos los casos debe realizarse una prueba de alfafetoproteína sérica antes del tratamiento, si los niveles son normales pueden realizarse análisis del antígeno carcinoembrionario (CEA) y del antígeno CA19-9 si el tumor tiene un componente mixto.

Recomendaciones de tratamiento

Formas localizadas

• Resección hepática: seguir las recomendaciones de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL).
• Trasplante de hígado: los criterios de Milán (un nódulo <5 cm o hasta tres nódulos cada uno <3 cm) siguen siendo la referencia en la mayoría de los países para definir las indicaciones de trasplante hepático.
• Ablación local: en pacientes con con función hepatocelular preservada, buen estado general y un único tumor ≤2 cm. También se recomienda en caso de tres nódulos <3 cm no aptos para procedimientos quirúrgicos.
• Radioterapia: seguir las recomendaciones de las guías clínicas de la ESMO publicadas en 2018 y actualizadas en 2021.

Enfermedad avanzada

La posición de los expertos se acerca más a la posición de la reciente actualización del BCLC que a las guías de la ESMO publicadas en 2018 y actualizadas en 2021, ya que incorpora la posibilidad de elegir entre las dos opciones de tratamiento combinado de primera línea.

Enfermedad terminal

Los expertos señalan que en esta fase no puede proponerse ningún tratamiento anticanceroso. Sin embargo, debe proporcionarse el tratamiento integral más eficaz de los síntomas y las necesidades de los pacientes. Siempre que sea posible, debe intervenir un equipo especializado en cuidados paliativos y de apoyo.