¿Puede la estimulación cerebral profunda reducir la progresión de la enfermedad de Parkinson en etapa temprana?

  • Erik Greb

  • Noticias Médicas de Medscape
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Datos indican que en pacientes con enfermedad de Parkinson en etapa temprana, la estimulación cerebral profunda (ECP) del núcleo subtalámico (NST) reduce la necesidad de polimedicación y disminuye el riesgo de progresión de la enfermedad, en comparación con el tratamiento farmacológico habitual, en el curso de 5 años de tratamiento. De acuerdo con los investigadores, se necesita un estudio más grande para confirmar estos hallazgos, los cuales fueron publicados el 29 de junio en la versión electrónica de Neurology.[1]

Los efectos adversos fueron similares entre los pacientes que recibieron estimulación cerebral profunda y farmacoterapia, y los que solo recibieron farmacoterapia. Este resultado es un indicio preliminar de la seguridad del tratamiento con estimulación cerebral profunda a largo plazo, de acuerdo con los investigadores. Además, los pacientes que recibieron estimulación cerebral profunda requirieron una dosis diaria equivalente a levodopa más baja de manera estadísticamente significativa, y tuvieron menos probabilidades de necesitar polimedicación, en comparación a los pacientes que recibieron solo tratamiento farmacológico.

"Aunque nos entusiasman mucho estos hallazgos, no podemos modificar nuestra práctica clínica, lo que recomendamos a los pacientes, con base en este estudio", indicó el Dr. David Charles, profesor y titular adjunto de la cátedra de neurología en la Vanderbilt University en Nashville, Estados Unidos. "Tenemos que realizar el siguiente estudio para obtener esa clase de datos".

Una extensión de un estudio de factibilidad

Investigación previa ha indicado que el tratamiento con estimulación cerebral profunda y el tratamiento farmacológico óptimo confieren beneficios más allá de los del tratamiento farmacológico aislado en pacientes con enfermedad de Parkinson en etapa media o avanzada. El Dr. Charles y sus colaboradores llevaron a cabo un estudio de factibilidad aleatorizado, con enmascaramiento simple, para analizar la seguridad y la tolerabilidad de la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en 30 pacientes con enfermedad de Parkinson en fase temprana.

Los participantes elegibles tenían etapa de Hoehn y Yahr II sin medicación, su edad era de 50 a 75 años de edad, habían tomado fármacos durante 6 meses a 4 años, y no presentaban discinesia u otras fluctuaciones motoras.

Fueron aleatorizados en grupos iguales a tratamiento farmacológico óptimo más estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico o a farmacoterapia sola. Los investigadores evaluaron a los pacientes cada 6 meses durante 2 años. Los resultados indicaron que la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico era inocua y lentificaba la progresión del temblor en reposo en esta población.

Aparte de la investigación que incluyó pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada, han sido escasos los datos relacionados con el seguimiento a largo plazo de pacientes tratados con estimulación cerebral profunda por enfermedad de Parkinson. Estudios prospectivos han demostrado que la estimulación cerebral profunda confiere beneficios motores en pacientes con enfermedad de Parkinson avanzada después de 5 a 10 años, pero no han incluido grupos de control con participantes aleatorizados a solo medicación. Es importante comprender la duración del efecto de la estimulación cerebral profunda en personas con enfermedad de Parkinson temprana, pues podrían exponerse a estimulación durante un periodo más prolongado que otros pacientes.

La estimulación cerebral profunda puede tentificar la progresión del temblor en reposo

El Dr. Charles y sus colaboradores invitaron a pacientes que completaron su estudio de factibilidad para participar en un estudio de seguimiento observacional. Los 29 individuos que completaron el estudio de factibilidad aceptaron participar en el seguimiento. Los investigadores llevaron a cabo exámenes anuales en los pacientes externos a los 3, 4 y 5 años después del inicio. Estos exámenes fueron similares a los realizados al inicio del estudio de factibilidad.

Se obtuvieron las puntuaciones de los pacientes en la parte III (evaluación motora) de la Escala Unificada de Evaluación de la Enfermedad de Parkinson (UPDRS III) a través de la evaluación anonimizada mediante video. No se evaluó la rigidez. Los investigadores calcularon la dosis diaria equivalente de levodopa de los pacientes y la energía eléctrica total administrada. Los efectos adversos se clasificaron como leves, moderados o graves.

A causa de un problema con la financiación del estudio, los investigadores examinaron a los tres años solo a 8 pacientes del grupo que recibió tratamiento óptimo y a nueve pacientes del grupo tratado con estimulación cerebral profunda. El análisis final incluyó 28 pacientes, ya que uno no cumplía los criterios de inclusión después de que se concluyó el estudio.

A los 5 años la media de edad de los participantes era de 66,1 años, y habían tomado medicación para enfermedad de Parkinson durante un periodo medio de 7,2 años. No ocurrieron muertes durante el estudio.

Cuatro participantes que se habían aleatorizado a farmacoterapia óptima optaron por recibir estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico durante el estudio. Los investigadores evaluaron a estos participantes en el grupo de tratamiento al cual se habían asignado en la aleatorización utilizando un análisis por intención de tratar en que se comparó la estimulación cerebral profunda del núcleo subtalámico en etapa temprana más tratamiento farmacológico, con solo tratamiento farmacológico.

Entre los pacientes con estimulación cerebral profunda temprana, el odds ratio (OR) de las peores puntuaciones en UPDRS III durante 5 años fue de 0,42, en comparación con el grupo que recibió tratamiento farmacológico. La diferencia de la puntuación media en UPDRS III entre los grupos a consecuencia de la aleatorización fue de 3,70, es decir, una diferencia clínicamente importante, de acuerdo con los investigadores.

En el grupo que recibió estimulación cerebral profunda temprana, el odds ratio del peor temblor en reposo fue de 0,21, en comparación con el grupo que recibió tratamiento farmacológico. La diferencia intergrupal en la media de puntuación del temblor en reposo favoreció al grupo que recibió estimulación cerebral profunda. Al excluir el temblor en reposo de las puntuaciones en la UPDRS III de los participantes se eliminaron las diferencias intergrupales en las probabilidades de presentar peores síntomas motores y en la magnitud de la diferencia de la puntuación de síntomas motores.

En el grupo que recibió estimulación cerebral profunda en etapa temprana, el odds ratio de requerir una mayor dosis diaria equivalente de levodopa fue de 0,26, en comparación con el grupo que recibió farmacoterapia. La diferencia intergrupal en la dosis diaria equivalente de levodopa media favoreció significativamente al grupo tratado con estimulación cerebral profunda. Además, a los 5 años la proporción de pacientes que requirió polimedicación fue de 93% en el grupo con tratamiento farmacológico y de 43% en el grupo tratado con estimulación cerebral profunda.

Los investigadores no encontraron diferencias intergrupales en la prevalencia de discinesia al inicio. A los 5 años la prevalencia de discinesia fue de 50% en el grupo con tratamiento farmacológico, y de 21% en el grupo con estimulación cerebral profunda. Sin embargo, la diferencia no fue estadísticamente significativa.

Los grupos del estudio tuvieron perfiles de efectos adversos similares. Cinco efectos adversos durante el seguimiento se relacionaron con la intervención quirúrgica o el dispositivo de estimulación cerebral profunda. El más común de los tres efectos adversos relacionados con el estudio fue náusea.

El hallazgo más significativo del estudio es que "la estimulación cerebral profunda implantada en la etapa temprana de la enfermedad de Parkinson disminuye el riesgo de progresión", señaló el Dr. Charles.

Ningún tratamiento, incluida la estimulación cerebral profunda, ha demostrado disminuir este riesgo. "Esta es evidencia de clase II. Debemos obtener evidencia de clase I antes para poder modificar la práctica clínica".

El Dr. Charles y sus colaboradores han recibido aprobación de la Food and Drug Administration para un estudio de fase 3 multicéntrico, a fin de obtener esta evidencia. El nuevo estudio puede ampliar los hallazgos sobre la estimulación cerebral profunda en la enfermedad de Parkinson en etapas media y avanzada a la enfermedad de Parkinson en etapa temprana. Es decir, esto puede demostrar que la estimulación cerebral profunda más el tratamiento farmacológico en la etapa temprana de la enfermedad de Parkinson es tolerable, eficaz y superior a solo el tratamiento farmacológico estándar. "Pero el motivo para realizar el estudio es determinar si modifica o lentifica la progresión de la enfermedad", destacó el Dr. Charles.
 

El efecto sobre la discinesia no está claro

"Si un paciente llega a presentar problemas que necesiten tratamiento con estimulación cerebral profunda, y solo una pequeña fracción de los pacientes con enfermedad de Parkinson evoluciona a ese punto, entonces este procedimiento puede realizarse en ese momento", señaló el Dr. Peter A. LeWitt, titular de la cátedra subvencionada Sastry Foundation en Neurología, en la Wayne State University en Detroit, Estados Unidos.

"Un factor de confusión del estudio es que la estimulación cerebral profunda proporciona alivio sintomático de las discinesias si un paciente ha desarrollado este problema después de algunos años de recibir tratamiento con levodopa", añadió el Dr. LeWitt.

"Para demostrar que la utilización temprana de la estimulación cerebral profunda previno la aparición de discinesias el diseño del estudio debió haber incluido un periodo de interrupción de la estimulación a fin de determinar si se previno la generación de discinesias, en vez de solo suprimirlas con estimulación cerebral profunda, como cualquier paciente experimentaría".

"Por último, el objetivo de reducir el uso de dosis equivalentes a levodopa o la polimedicación no justifica someter a un paciente a una operación cerebral que no está exenta de riesgos y altos costos. Los resultados de este estudio con potencia insuficiente se suman a mi opinión de que el uso 'prematuro' de la estimulación cerebral profunda no es una buena idea para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson", concluyó el Dr. LeWitt.

Medtronic, que fabrica el dispositivo de estimulación cerebral profunda que utilizaron los investigadores, proporcionó parte de la financiación del estudio. La Vanderbilt University recibe ingresos por investigación o programas educativos que el Dr. Charles dirige. El Dr. LeWitt ha declarado no tener ningún conflicto de interés económico pertinente.

Erik Greb puede contactarse en [email protected].

Este artículo fue publicado originalmente en MDedge.