Primum non nocere


  • Editorial Univadis
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Primum non nocere: lo primero, no hacer daño, es la frase que más se nos repite desde que pisamos la facultad de medicina y, posiblemente, la que más pronunciamos los médicos. Sin embargo, no hay medicina sin riesgo ni daño: ¿qué significado tiene entonces primum non nocere? ¿se trata de un lugar común carente de significado, o es realmente tan importante para nosotros?

El primum non nocerese ha asociado a la tradición hipocrática, aunque lo cierto es que no aparece como tal ni en los textos de hipocráticos ni en los de Galeno.En el célebre Juramento Hipocrático, instituido por la escuela hipocrática y que pasó a formar parte del Corpus Hippocraticum, se fijan los principios éticos que debe seguir el médico, muchos de los cuales continúan vigentes. Respecto al no hacer daño, la única referencia es la siguiente: “me serviré, según mi capacidad y mi criterio, del régimen que tienda al beneficio de los enfermos, pero me abstendré de cuanto lleve consigo perjuicio o afán de dañar. Y no daré ninguna droga letal a nadie, aunque me la pidan”.

La medicina hipocrática, consciente del daño que se provocaba muchas veces al intervenir sobre los procesos morbosos, era partidaria en general de dejar actuar a la naturaleza. En la modernidad comienza a cambiar la medicina, haciéndose más científica, y parece que es el médico británico Thomas Sydenham, en el siglo XVII, quien formula literalmente el principio que señala que lo primero que debe hacer el médico es no hacer daño. Este principio, junto al de beneficencia, articulan la ética médica clásica paternalista, adoptada por los códigos dela Asociación Médica Mundial y base para la deontología médica. 

Cuando en el siglo XX la ética médica clásica entra en crisis aparecen otros principios, como el respeto a la libre voluntad del paciente o la necesidad de tener en cuenta la justa distribución de los recursos sanitarios. El Código de Nuremberg (1947), formulado tras la Segunda Guerra Mundial, incorpora por primera vez el consentimiento del paciente. Sin embargo, los principios formulados en Nuremberg no se aplicaban. Un ejemplo lo encontramos en el casoTuskegee, donde se dejó sin tratamiento a una comunidad de afroamericanos con sífilis con el fin de observar la evolución natural de la enfermedad; es decir, se les estaba induciendo daño a sabiendas. En los años 70 este caso llegó a los periódicos y determinó que en 1974 se creara una comisión para determinar los principios que deben gobernar la investigación médica. Sus conclusiones se recogieron en el Informe Belmont, que actualiza los principios de la ética médica clásica de no maleficencia (primum non nocere) y beneficencia, formulándose la no maleficencia dentro de la beneficencia, y añadiéndose otros dos: el principio de respeto a las decisiones de los sujetos (respeto por las personas) y el de justicia.

Actualmente la no maleficencia, o el primum non nocere,se entiende como la obligación de no producir daños intencionadamente, evitando además en la medida de lo posible los daños previsibles. Esto obliga a realizar en cada decisión un balance, tanto de los posibles riesgos y daños como de los posibles beneficios. El primun non nocerejunto al deber de cuidado que tenemos con los pacientes (elprincipio de beneficencia), nos obliga a hacer sólo aquello que, en conjunto y considerando los posibles daños, beneficie al paciente. Si tras realizar este balance se concluye que una medida es perjudicial para el enfermo, no podemos aplicarla, aunque el propio paciente nos la solicite. Los médicos no debemos producir daño de forma intencional. 

En el examen MIR de 2014 se planteó el siguiente caso clínico: “Asistimos en urgencias a una mujer de 87 años hipertensa, diabética y con insuficiencia cardíaca clase D, y un grado funcional basal 3-4 de la NYHA. En los últimos seis meses ingresa desde urgencias en nuestro servicio 6 veces. La última vez fue un ingreso de evolución tórpida, en el que se valora su posible asistencia intensiva en UCI, pero se descarta dada su situación basal y el deseo de la paciente de evitar medidas de soporte invasivas y de dudosa efectividad. Acude nuevamente a las 48 horas tras el alta de su último ingreso por clínica de incremento de su disnea hasta grado 4 en el contexto de tos y expectoración purulenta. Se encuentra mal perfundida y su saturación con oxigenoterapia mediante mascarilla reservorio de oxígeno es de 85%”. 

A los jóvenes médicos y futuros especialistas se les indicó que señalasen qué debían tener cuenta para adoptar una actitud diagnóstica y terapéutica adecuada. Una de las opciones era: “Dada la avanzada edad y situación clínica es recomendable la abstención terapéutica, ´primum non nocere´, dado lo evolucionado del cuadro”. Esta respuesta es incorrecta. La obligación de no hacer daño no significa que haya que abstenerse de tratar, o que no hay que hacer nada, ya que no hacer nada puede ser perjudicial para el paciente, como sucede en este caso. Si nos inhibimos de tratar a un paciente en situación terminal o de últimos días, le estamos produciendo un daño evitable de forma intencionada.  La respuesta correcta al caso era: “Es fundamental definir explícitamente los objetivos terapéuticos, simplificándolos y evitando tratamientos innecesarios, así como respetar los valores y preferencias del paciente y de su familia”.

No se puede asimilar el primum non nocerea actitudes pasivas. ¿Qué tenemos que hacer para cuidar de los enfermos sabiendo que, ante todo, lo primero es no hacer daño? Individualizar cada decisión. No existen soluciones automáticas. La clínica es compleja y cada caso tiene sus detalles y características, siendo el clínico el que debe evaluar si las medidas que se plantean globalmente van a producir más beneficio que daño, recomendando lo que sea mejor para el paciente y negándose a llevar a cabo las medidas que sean perjudiciales. Es su obligación. El popular neurocirujano inglés Henry Marsh publicó en 2014, ya en el declive de su carrera, el libro Ante todo, no hagas daño. La larga experiencia del Dr. Henry Marsh, tanto en Gran Bretaña como en Ucrania, le permite reflexionar sobre lo que verdaderamente hacemos los médicos y sobre cómo trabajamos. Para muchos pacientes pasar por nuestras manos puede ser más perjudicial que beneficioso, y por ello hemos de ser extraordinariamente escrupulosos al evaluar todas y cada una de las medidas que proponemos.

Con una toracotomía podemos cambiar la válvula mitral de un paciente, pero si el tiempo de isquemia es excesivo hay consecuencias para el miocardio, puede haber muchas complicaciones en el postoperatorio, es posible que la herida se infecte o que se forme un queloide, etcétera. Aunque es cierto que salvamos vidas, también hay errores, efectos secundarios o iatrogenia. Por todo ello es tan importante el primun non nocere. Bien entendido resulta de gran ayuda, porque nos alienta a evaluar qué es lo mejor para el paciente en cada decisión.