Posicionamiento conjunto para el diagnóstico y tratamiento de la valvulopatía mitral y tricuspídea

  • Pura C.Roy
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El diagnóstico y el tratamiento de la valvulopatía mitral y tricuspídea necesitaban un posicionamiento común. Así lo considera el documento recientemente publicado y elaborado por la Asociación de Cardiología Intervencionista, la Asociación de Imagen Cardiaca, la Asociación de Cardiología Clínica y la Sección de Valvulopatías y Patología Aórtica de la Sociedad Española de Cardiología (SEC).

Los motivos para su redacción son la irrupción de las intervenciones percutáneas y la generalización de las nuevas técnicas de imagen que han modificado las posibles recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento, ya sea invasivo o transcatéter, de estas afecciones. 

Necesidad de consenso y de actualización

En 2021, la Sociedad Europea de Cardiología publicó una guía sobre manejo de valvulopatías, pero en opinión del Dr. Ignacio Cruz González, presidente de la Asociación de Cardiología Intervencionista de la SEC, “no cubre algunos aspectos de los nuevos tratamientos y, además, es necesaria una adecuación de las recomendaciones al contexto local y adaptarlas a la realidad de cada país.”

Para este profesor titular de la Universidad de Salamanca, existen diferencias en España con respecto a otros países, como Alemania.“Nuestro volumen de intervenciones mediante transcatéter es menor. Esto viene delimitado por elementos de organización, temas económicos y tal vez porque los colegas europeos llevan más años utilizando estas técnicas. Es necesario revisar las prácticas clínicas y adaptarlas a la realidad española y a los recursos que tenemos”.

Este documento es una iniciativa común de diferentes especialistas, con campos de acción muy diferentes. Su cometido es hacer más accesibles las novedades y la forma más correcta de aplicación. “Cuando se hace un documento de posicionamiento es porque la evidencia no es tan grande. Por lo tanto es necesario ponernos de acuerdo en lo que es mejor para un paciente, en base a la evidencia de hoy”, argumenta Cruz González. “Los nuevos avances terapéuticos nos obligan a ser muy rigurosos para conocer qué pacientes son o no candidatos a cada una de las técnicas existentes”, añade.

Nuevos procedimientos y técnicas de imagen

Para Cruz González, primer autor del documento, “las técnicas transcatéter de reparación están teniendo excelentes resultados. La aparición de técnicas de imagen en tres dimensiones, la aplicación de la resonancia magnética para la función cardiaca o la tomografía computarizada (TC) para valorar la morfología, han cambiado totalmente las posibilidades diagnósticas y las intervenciones. El tratamiento transcatéter tiene ya la misma vigencia clínica positiva que el quirúrgico clásico.”

Insuficiencia mitral

La insuficiencia mitral es la segunda valvulopatía más frecuente en Europa y la más prevalente en el mundo. Los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante años. Sin embargo, si no se interviene a tiempo, la sobrecarga de volumen crónica lleva a un incremento del estrés parietal, fenómenos de remodelado y fibrosis miocárdica y, finalmente, disfunción ventricular.

En el documento se establece la ecocardiografía transtorácica como la técnica de imagen de primera elección en el diagnóstico y en el seguimiento. La ecocardiografía transesofágica se reserva para los casos con diagnóstico no concluyente, que requieran mayor detalle o para la planificación de una reparación valvular. Su elemento tridimensional aporta información adicional en pacientes con lesiones complejas y durante la monitorización de procedimientos percutáneos. La tomografía computarizada cardiaca es también una técnica esencial en la planificación del reemplazo percutáneo de la válvula mitral.

El tratamiento depende del mecanismo de la valvulopatía y de la gravedad de la misma. En el documento se establece un algoritmo terapéutico. Cabe destacar la reciente escala de riesgo MitraScore, que permite identificar a los candidatos con peor pronóstico y peor capacidad de recuperación y que podría ser útil también como herramienta complementaria a la hora de seleccionar a los pacientes para cada una de las intervenciones. 

Insuficiencia tricuspídea

La insuficiencia tricuspídea moderada o grave se identifica hasta un 4 % de los pacientes mayores de 75 años. Lleva implícitos un deterioro de la supervivencia y síntomas de congestión, cualesquiera sean la presión pulmonar y la función sistólica.

La ecocardiografía sigue siendo la técnica de imagen de primera elección en el diagnóstico y el seguimiento de esta patología. Si la ecocardiografía transesofágica no permite identificar el tipo anatómico de la tricúspide, puede utilizarse la resonancia magnética cardiaca como alternativa diagnóstica. Previa a una intervención percutánea la TC permite una mejor valoración del anillo tricuspídeo y su grado de calcificación. 

El reciente desarrollo de las técnicas percutáneas de reparación ofrece una alternativa efectiva y con bajo riesgo de complicaciones que podría aplicarse al tratamiento en casos seleccionados.