Pérdida ósea en pacientes con cáncer de mama y próstata

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La Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) junto con la Sociedad Española de Reumatología (SER), la Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) y la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT) han publicado sus recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en el contexto del cáncer.

Osteoporosis y el impacto del cáncer 

La osteoporosis se caracteriza por una disminución de la densidad de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura ósea, lo que provoca un aumento de la fragilidad ósea y predisposición a las fracturas. La fisiopatología de la osteoporosis es multifactorial, el cáncer y los tratamientos contra el cáncer (radioterapia, quimioterapia, tratamientos hormonales o los corticoides) son un factor de riesgo mayor para el desarrollo de osteoporosis.

Esta enfermedad es frecuente en pacientes con cáncer, pero sobre todo en pacientes con cáncer de mama y cáncer de próstata.

La osteoporosis asociada con el cáncer de mama se produce principalmente por la privación de estrógenos inducidos por la quimioterapia y hormonoterapia, sobre todo por el uso de inhibidores de la aromatasa no esteroideos. 

Los tratamientos quirúrgicos y farmacológicos para el cáncer de próstata, basados en la privación hormonal farmacológica, reducen los niveles de testosterona, favoreciendo la pérdida de masa ósea. Además, producen sarcopenia y disminuyen la masa muscular, también dependiente de los andrógenos. El cáncer de próstata puede inducir osteoporosis independientemente del tratamiento hormonal debido a un aumento de la expresión del factor de crecimiento transformante β (TGFβ) y de la proteína relacionada con la hormona paratiroidea. Entre un 20 y un 40 % de los pacientes con cáncer de próstata presenta osteoporosis en el momento del diagnóstico. 

Los pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a trasplante de médula ósea también tienen mayor riesgo de sufrir osteoporosis.

Diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis en pacientes con cáncer

Es necesario medir la masa ósea para poder estimar el riesgo de fractura. La radioabsorciometría de doble energía (modalidad de densitometría ósea, DXA) es el método diagnóstico recomendado por la Organización Mundial de la Salud, otras técnicas son la tomografía computarizada cuantitativa y las mediciones de la microarquitectura ósea, como la puntuación del hueso trabecular. Los marcadores de recambio óseo, proteínas o enzimas segregados por los osteoclastos y osteoblastos durante la formación o degradación del hueso, se pueden usar para el diagnóstico y seguimiento de la osteoporosis.

Tratamientos 

Las principales medidas no farmacológicas son:

  • Abandono del hábito tabáquico
  • Evitar el consumo excesivo de alcohol
  • Evitar la ingesta excesiva de cafeína
  • Evitar el sedentarismo
  • Prevenir las caídas
  • Dieta equilibrada 
  • Ingesta adecuada de: 
    • Oligoelementos
    • Proteínas
    • Vitamina D
    • Calcio
    • Combinación de calcio y vitamina D: ambas son esenciales para la homeostasis del hueso, por lo que se recomienda su suplemento en la dieta.
  • Ejercicio físico (mejorar la fuerza muscular y el equilibrio)

Los principales tratamientos farmacológicos son:

  • Terapias de sustitución hormonal
  • Fármacos antirresortivos
  • Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos
  • Calcitonina
  • Bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato) orales: tratamiento de primera línea.
  • Denosumab (biológico anti-RANKL)

En el caso de la aparición de fracturas, el tratamiento quirúrgico sigue una serie de principios publicados por la Sociedad AO (Arbeitsgemeinschaft für Ostheosynthesefragen): restablecimiento de las relaciones anatómicas; fijación que proporcione la estabilidad requerida  por el tipo de fractura, el paciente y la lesión; preservación de la irrigación sanguínea de los tejidos y los huesos; y movilización temprana y segura de la parte lesionada y del paciente en su conjunto. 

Recomendaciones en pacientes con cáncer

En los pacientes con cáncer de mama, próstata u otros tumores asociados con pérdida de masa ósea se deben valorar los factores de riesgo (>65 años, hábito tabáquico, IMC <20, menopausia, antecedentes de facturas, antecedentes familiares de fractura de cadera y comorbilidades) y se debe realizar una radioabsorciometría de doble energía. 

  • Si el T-score es >-1 se recomiendan medidas no farmacológicas y la repetición de la radioabsorciometría de doble energía a los dos años.
  • Si el T-score está entre -1 y -2,5, el tratamiento depende de los factores de riesgo, si tiene un T-score <-1,5 y más de dos factores de riesgo; < -2 y más de un factor de riesgo se recomienda tratamiento farmacológico y no farmacológico, junto con la repetición de la radioabsorciometría de doble energía una vez al año durante los primeros dos años y después, cada dos años si no aparecen nuevas comorbilidades o fracturas.
  • Si el T-score <-2,5 se recomienda tratamiento farmacológico y no farmacológico, junto con la repetición de la radioabsorciometría de doble energía una vez al año durante los primeros dos años y después, cada dos años si no aparecen nuevas comorbilidades o fracturas.

Conclusiones

La osteoporosis tiene un gran impacto en la calidad de vida y el estado funcional del paciente con cáncer. El manejo multidisciplinar de la salud del esqueleto, la evaluación precisa de la densidad ósea y el diagnóstico precoz son esenciales a la hora de tomar decisiones encaminadas a reducir la pérdida ósea y el riesgo de fractura en pacientes que han recibido o están recibiendo tratamiento contra el cáncer.