Peligro: ¡bacterias!


  • Editorial Univadis
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Los antibióticos no sólo han salvado directamente millones de vidas, sino que también son una herramienta clave para el éxito de procedimientos hospitalarios comunes como la cirugía general, el trasplante de órganos, la diálisis o la quimioterapia, debido a su capacidad para tratar las infecciones relacionadas con estos procedimientos. Si, como consecuencia de las resistencias, la terapia antibiótica se pone en riesgo, millares de vidas humanas se verán amenazadas por un peligro mucho mayor que una gripe letal o que otro tipo de temible epidemia. Lo curioso es que esto ya está sucediendo, delante de nosotros, y parece que no trasciende.

El Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades estima que unos 25.000 europeos mueren cada año como consecuencia directa de infecciones resistentes a múltiples fármacos, con un gasto adicional de 1.500 millones de euros por la atención de estos pacientes. En cuanto a Estados Unidos, los datos de mortalidad que aporta el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades son similares. La resistencia a los antibióticos no es una amenaza, sino una realidad. 

La mayoría de las infecciones bacterianas resistentes a los antibióticos se producen en pacientes hospitalizados. En algunas publicaciones se han agrupado bajo el acrónimo ESKAPE: Enterococcus faeciumS. aureusKlebsiella pneumoniaeAcinetobacter baumanniiP. aeruginosa Enterobacter spp.(además de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia spp., Proteus spp., Providencia spp. y Morganella spp.). La mayor parte son bacterias Gram negativas, aunque también hay Gram positivas y no se puede olvidar el Mycobacterium tuberculosis, causante de la tuberculosis y una de las principales prioridades de salud mundial. 

Pondremos algunos ejemplos. Durante la última década, las enterobacterias portadoras de plásmidos BLEE (principalmente E. coli Klebsiella spp.) se han convertido en la causa principal de resistencia en bacterias Gram negativas, tanto en entornos hospitalarios como en comunitarios. Varios plásmidos portadores de BLEE (como CTX-M) representan el mecanismo de resistencia predominante entre las bacterias Gram negativas y son endémicas en gran parte de Asia, Europa y América del Sur. Aunque muchas BLEE producidas por E. coli son inhibidas por inhibidores de la β-lactamasa como el tazobactam o la piperacilina, los carbapenémicos siguen siendo el tratamiento de elección para estas infecciones, y el retraso de una terapia antibiótica adecuada temprana se correlaciona con mayor mortalidad. Desafortunadamente, el frecuente transporte conjunto de otros genes de resistencia a antibióticos en plásmidos que expresan BLEE ha provocado un aumento en la resistencia a múltiples antibióticos, incluidas las fluoroquinolonas.

Respecto a los Gram positivos, el S. aureus resistente a la meticilina (MARSA) ha aumentado su prevalencia en las dos últimas décadas. En Estados Unidos, el MARSA adquirido en la comunidad es responsable de más del 80% de las infecciones de piel y tejidos blandos, y en Europa una revisión sistemática realizadas en ocho países mostró que más de la mitad de los aislamientos bacterianos de S. aureus eran MARSA, con un rango del 18-100% en adultos y del 0-26% en niños. Los enterococos resistentes a la vancomicina son causa importante de bacteriemia en pacientes neutropénicos, y la resistencia a los antibióticos entre los estreptococos del grupo viridans también ha aumentado, variando entre instituciones y países. Dentro del grupo viridans, el Streptococcus mitis es el más resistente a la penicilina. En concreto, en los niños entre el 50 y el 86% de las cepas de Streptococcus mitis son resistentes a penicilina. 

Un problema cada vez mayor respecto a la resistencia a los antibióticos es la multirresistencia, definida como la resistencia a al menos un antibiótico de tres clases diferentes. Se han descrito tasas de multirresistencia significativamente mayores en los países de Europa oriental y meridional, incluidos Grecia, Italia, España, Turquía, Rusia, Rumania, Hungría, así como Israel. Los aislamientos Gram negativos resistentes a múltiples fármacos son cada vez más frecuentes entre los “no fermentadores”: P. aeruginosaAcinetobacter spp. y S. maltophilia (esta intrínsecamente resistente a los carbapenems). En inmunodeprimidos, el 20% (11-72%) de los aislamientos Gram negativos son resistentes a los carbapenémicos, incluido el 44% (3-66%) de los aislamientos de P. aeruginosa. Las enterobacterias resistentes a carbapenémicos debido a las carbapenemasas (principalmente K. pneumoniae E. coli, pero también P. aeruginosa Acinetobacter spp.) a menudo son resistentes a múltiples fármacos, ya que las carbapenemasas pueden hidrolizar todas las penicilinas, cefalosporinas y aztreonam, aunque por ahora siguen siendo sensibles al colistimetato y a la tigeciclina. Un tratamiento empírico inadecuado en estas infecciones se ha asociado con una tasa de mortalidad del 83% en pacientes neutropénicos con bacteriemia. 

¿Qué factores de riesgo se han descrito para la creciente aparición de bacterias resistentes a los antibióticos? Los principales factores de riesgo son la colonización previa de organismos resistentes, el estado inmunosupresión y, especialmente, la exposición reciente a antibióticos de amplio espectro. Se han descrito también como factores asociados con la bacteriemia por ESKAPE resistentes la comorbilidad médica, la sonda urinaria y la infección del tracto urinario. Respecto a los factores de riesgo de desarrollar infecciones por bacterias portadoras de BLEE, se incluyen el uso previo de cefalosporinas y fluoroquinolonas, así como ser portador de patología grave y haber tenido una hospitalización reciente. Se han descrito también factores de riesgo para la multirresistencia: comorbilidad, tratamiento antibiótico previo y sonda vesical. La EPOC y el uso previo de carbapenems se han identificado como factores de riesgo para desarrollar infección por P. aeruginosa multirresistente.

¿Qué se puede hacer ante esta “epidemia”? No hay una solución sencilla, pero está claro que el abordaje debe ser multinivel: 1. Formación en conceptos generales de antibioterapia: tratamiento empírico y específico, interpretación de antibiogramas, etcétera. 2. Afrontamiento local: los médicos, de cualquier especialidad, deben conocer el espectro de resistencias locales. 3. Incentivos: los profesionales deben estar motivados para usar adecuadamente la antibioterapia y, si es así, han de ser respaldados. 4. Educación ciudadana, para evitar la automedicación y el uso irresponsable de la antibioterapia. 5. Identificación, seguimiento y prevención de las infecciones por bacterias resistentes. Esto incluye un especial cuidado con los sujetos con factores de riesgo, los cuales son comunes y permiten establecer estrategias preventivas. 6. Investigación: adyuvantes antibióticos, combinaciones, nuevas estrategias preventivas, diseño de moléculas antibacterianas efectivas, etcétera. Y 7. Abordaje global: la resistencia a los antibióticos es un desafío global, ya que aumenta dramáticamente cada año en todo el mundo.