Pacientes robóticos puestos a prueba para la enseñanza: útiles, pero con limitaciones

HAL s5301 está diseñado para que los estudiantes practiquen las principales técnicas médicas aplicadas en primeros auxilios, cuidados intensivos y cirugía. El objetivo es simular la actividad hospitalaria: el robot, manejado desde una "sala de control", simula un caso clínico propuesto por un profesor y los alumnos intentan hacer un diagnóstico, de la forma más realista posible. HAL es un robot humanoide que no solo mueve los brazos, los ojos e incluso suda, sino que, gracias a la inteligencia artificial, habla y responde. Y lo que es más importante, reproduce la fisiología cardiaca, respiratoria, vascular y cerebrovascular. Los médicos utilizan en el robot instrumentos reales de la práctica clínica, como estetoscopios, desfibriladores, sensores y ventiladores. Incluso es posible insertar un catéter o tomar una muestra venosa. Al final de la sesión de diagnóstico simulado, el debate permite a estudiantes y profesores identificar posibles errores e indicar correcciones y estrategias.

El último de una serie

El robot de Accurate y Gaumard es solo uno de los últimos ejemplos de un método que forma parte de la educación y la formación médicas en Italia y en todo el mundo. Los primeros pasos en el uso de la simulación en medicina se remontan a 1963, cuando el neurólogo Howard S. Barrows introdujo en la enseñanza el uso de "pacientes simulados", es decir, actores que imitaban condiciones patológicas. Los primeros simuladores robóticos llegaron poco después, con los maniquíes Sim-One y Harvey, entre 1968 y 1969. Harvey, un simulador de cardiología capaz de imitar numerosas funciones como la tensión arterial, la pulsación venosa yugular y arterial y los ruidos cardiacos normales y patológicos, fue el primer gran éxito de la simulación en la formación clínica. Tanto es así que, continuamente actualizado, sigue comercializándose hoy en día. 

Varios estudios han indicado que los simuladores son útiles, sobre todo para los estudiantes, a la hora de perfeccionar las habilidades individuales y de equipo en una amplia variedad de especialidades. En un estudio de 1987 ya se demostró que el maniquí Harvey mejoraba la capacidad de diagnóstico de los estudiantes de medicina en determinadas tareas. Hoy en día está demostrada la utilidad educativa de los maniquíes en una amplia gama de tareas quirúrgicas y de otro tipo: desde la cirugía laparoscópica al manejo de ictus, pasando por el cateterismo venoso o la interpretación de electroencefalogramas. 

Los maniquíes simuladores más realistas, como HAL s5301 de Gaumard que acaba de instalarse en Trieste, pero también como SimMan (Laerdal, Noruega) o METI-HPS (CAE Healthcare, Florida, Estados Unidos) pueden hoy imitar síntomas variados y constantes vitales que responden a las intervenciones y pueden combinarse, por ejemplo, con programas informáticos que simulan parámetros hemodinámicos. También permiten simular y entrenar repetidamente la respuesta a sucesos raros o inesperados, y permiten perfeccionar habilidades no técnicas, como el trabajo en equipo, la toma de decisiones en situaciones de crisis y la comunicación.

El valor didáctico

Incluso sin alcanzar el nivel de sofisticación de HAL s5301, los simuladores forman ya parte de la enseñanza médica en Italia. Un ejemplo es el Centro de Simulación Médica Avanzada de la Universidad de Turín, que cuenta con cuatro maniquíes de alta fidelidad (tres adultos y un niño). "Los escenarios de alta fidelidad suelen ser herramientas de formación de posgrado, pero también utilizamos nuestros maniquíes tecnológicos para los estudiantes de medicina de tercer curso, que aprenden a detectar parámetros vitales, leer un electrocardiograma y reconocer situaciones de inestabilidad clínica. Se plantean escenarios de simulación con “juego de roles”, para aprender a afrontar la exploración clínica de un paciente y a razonar el diagnóstico, trabajando en equipo. En el sexto año, ya cerca de la graduación, vuelven para la formación en urgencias", explica la Dra. Grazia Papotti, coordinadora del centro. 

El objetivo, como explica a Univadis el profesor Alberto Milán, otro de los coordinadores del centro, es que los alumnos superen sus incertidumbres. "Existe la percepción de que el alumno es capaz de preguntar con mayor tranquilidad, de equivocarse con mayor tranquilidad y, en consecuencia, es capaz de formarse más rápidamente".Y los alumnos parecen confirmarlo. Miriam Rossi, que hizo prácticas con maniquíes en la Universidad de Turín, comenta para Univadis: "Para mí, esta experiencia fue fundamental, porque cuando entré en una consulta, ya estaba bastante segura de cómo examinar a los pacientes y cómo distinguir correctamente los signos clínicos. En sexto curso, las prácticas son aún más útiles, ya que se desarrollan en un contexto de urgencias y emergencias. Sin duda, sin la formación con maniquíes, me habría sentido mucho más insegura y desorientada la primera vez que entré en una consulta.

Costes y alternativas virtuales

Como cualquier tecnología, el uso de maniquíes simuladores se ha enfrentado a críticas. En primer lugar, los robots suelen ser caros. HAL s5301 cuesta unos 100.000 dólares, más 16.000 en costes de servicio, y el coste de un simulador realista puede ascender generalmente a 250.000 dólares. ¿Es posible conseguir resultados similares gastando menos? Tal vez. Un aspecto aún por aclarar en la literatura científica es si el uso de simuladores produce mejores resultados para los pacientes. Las escasas revisiones sistemáticas no encuentran una ventaja estadísticamente significativa del entrenamiento con simulación sobre el entrenamiento convencional en lo que se refiere a los resultados en los pacientes, ya sea en endoscopias o en cirugías. En el caso de la Universidad de Turín, de momento se registra la competencia percibida, pero está previsto realizar estudios más profundos sobre las habilidades realmente adquiridas: "El análisis de los numerosos datos científicos recogidos hasta ahora (de marzo de 2021 a julio de 2023 hemos formado a 3.500 estudiantes de medicina) ha demostrado que los estudiantes mejoran significativamente sus competencias para cada una de las actividades prácticas entrenadas después de la formación. También intentaremos obtener medidas objetivas y comparar a nuestros alumnos con cohortes de estudiantes que reciben formación tradicional no simulada”.

Curiosamente, al comparar distintos tipos de tecnologías de simulación, las de realidad virtual parecen ser, al menos en algunos casos, igual de útiles que los maniquíes, con un coste hasta 22 veces inferior. Un ensayo piloto aleatorizado realizado en 2021 no encontró diferencias entre el uso de maniquíes robot y simulaciones de realidad virtual en la gestión de casos de medicina de urgencias, al igual que otro realizado en 2023 sobre broncoscopia diagnóstica.

Por el contrario, al menos dos estudios, uno en 2021 y otro en 2022, constataron que los estudiantes se sentían más cómodos y encontraban mucho más instructivo practicar con pacientes simulados por personas que con robots, que se percibían como menos realistas. Hay que decir, sin embargo, que incluso durante una simulación con maniquíes es posible añadir retroalimentación verbal y humana, como confirma el Dr. Papotti: "En algunos casos podemos simular haciendo que el maniquí hable con la voz de un tutor. Algunos maniquíes lo permiten directamente, para otros nos hemos conformado comprando un pequeño amplificador que atamos debajo del asiento. El alumno sabe que no es el maniquí el que habla, pero casi siempre consigue meterse más en el escenario y relacionarse bien con el falso paciente. Es un entrenamiento muy bueno, los alumnos empiezan a entender lo difícil y delicado que es manejar la comunicación y elegir el lenguaje y el registro adecuados.

El riesgo de ser demasiado preciso

Por último, existe el riesgo, como ya se temió en un debate en 2015, de que las simulaciones puedan de hecho inducir a error. En efecto, tanto los maniquíes como otros métodos de simulación no pueden imitar correctamente todos los síntomas y tipos de enfermedades. Por ejemplo, en neurología, los simuladores humanos no pueden imitar correctamente los ataques epilépticos, la afasia o un derrame cerebral. Un actor que imite crisis epilépticas mostrará en realidad lo que, para el ojo entrenado, son crisis psicógenas: que deben distinguirse y requieren un tratamiento distinto de las crisis epilépticas. A la inversa, un maniquí corre el riesgo de ser demasiado "limpio" en su imitación de los síntomas, sin las ambigüedades que hay que abordar en la realidad. El riesgo de entrenamiento erróneo (falso entrenamiento) también se debe a que los maniquíes no tienen una precisión anatómica perfecta, como han puesto de manifiesto varios estudios. Por ejemplo, un estudio de 2021 sobre simuladores de vías respiratorias de bebés prematuros descubrió numerosas diferencias entre la anatomía real y la simulada, lo que puede llevar a aprender -y luego aplicar- técnicas de ventilación demasiado invasivas que potencialmente pueden perjudicar al paciente. Los estudiantes de medicina son conscientes de ello, como señala Miriam Rosso: "Los casos clínicos, por muy realistas que sean, siguen estando algo estandarizados (difícilmente incluyen todas las comorbilidades que tienen los pacientes 'reales' en su día a día), y hay poca interacción con el paciente (hacer una anamnesis, investigar el dolor con precisión...)". 

Por eso, para garantizar una experiencia de formación completa y precisa, los maniquíes deben ir acompañados de una formación adecuada de los tutores, que sean capaces de entender y maniobrar en torno a las posibles limitaciones de los simuladores, concluye Papotti: "Para garantizar una formación de alta calidad, los tutores también deben estar específicamente formados, supervisados y escuchados. La tecnología es compleja y requiere atención y pericia. Creo que si un alumno aprende mal, la razón nunca es la falta de realismo del simulador, sino una deficiencia de quienes diseñaron la actividad o de quienes asisten como tutores o facilitadores. Los tutores deben señalar siempre con honestidad lo que más se acerca a la realidad y lo que no. Deben tener a sus espaldas un bagaje suficiente de experiencia en la materia y ponerlo a su disposición.

Este contenido fue publicado originalmente en Univadis Italia.