Nuevo documento de consenso sobre el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano o frágil

El manejo de la diabetes tipo 2 en pacientes ancianos supone un desafío importante para los médicos de familia por factores como la presencia de comorbilidades, la fragilidad o una esperanza de vida menor de cinco años. Dada la gran heterogeneidad de la población de edad avanzada con diabetes, el control de esta dolencia debe ser individualizada, considerando las características clínicas y las preferencias del paciente y de sus cuidadores. Se trata de conseguir el mejor estado funcional y la mayor calidad de vida, considerando los beneficios y los riesgos de los tratamientos.

Con el objetivo de orientar a los profesionales sanitarios en la toma de decisiones a la hora de tratar al paciente diabético anciano o frágil, diferentes sociedades médicas españolas y un comité científico se implicaron en la elaboración de un documento de consenso en 2013, que se actualizó en 2018.^[3] Sin embargo, la aparición de nueva evidencia científica en los últimos años sobre los grupos terapéuticos agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (arGLP-1) e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2) y recientes aplicaciones de telemedicina y tecnologías médicas ha motivado la realización de otra actualización de dicho documento, que se ha publicado recientemente en la Revista Clínica Española.^[4]

Dicho documento, que establece recomendaciones e informa sobre los principales resultados de los estudios realizados en la población anciana o frágil con diabetes, incide en tres puntos principales:

• Considera las principales comorbilidades que suelen estar presentes en dicho perfil y resalta la importancia de evitar los episodios de hipoglucemia.
• Define los principales objetivos glucémicos en función de la situación clínica del paciente.
• Explica las pruebas de cribado necesarias para identificar la diabetes y qué estrategias deben darse en el inicio, la intensificación y la desintensificación del tratamiento adaptadas a diferentes situaciones clínicas.

Rebeca Reyes García, especialista en la Unidad de Endocrinología y Nutrición del Hospital Universitario Torrecárdenas, en Almería, apunta a Univadis España otras razones que han justificado la aparición del nuevo documento de consenso: "La evidencia creciente acerca de la relevancia de la prescripción individualizada de ejercicio físico en el tratamiento de la diabetes, la importancia de la prevención y tratamiento de la obesidad, y la consideración de la diabetes tipo 2 como una situación de muy alto riesgo cardiovascular en la mayoría de los casos, condición que determina la selección del tratamiento antidiabético".

Ricardo Gómez Huelgas, Presidente de la Federación Europea de Medicina Interna (FEMI), director de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) del Hospital de Málaga y autor del documento de consenso, explica que los fármacos arGLP-1 e iSGLT-2 "tienen un papel destacado en dicho documento por haber demostrado protección cardiovascular y renal. Aunque, en cualquier caso, hay que valorar su uso según las características del paciente". Múltiples ensayos clínicos, algunos de los cuales estuvieron centrados en la población anciana, informan, además, de reducción del riesgo de mortalidad y mejor control glucémico al emplear estos medicamentos.

Sobre el control de la diabetes tipo 2 en personas mayores la doctora Reyes aclara que "hay que hacer una valoración individualizada, distinguiendo dos situaciones: si existe fragilidad, el control glucémico puede ser menos estricto y es prioritario evitar los episodios de hipoglucemia, manteniendo terapias con beneficio cardiorrenal de forma individualizada. Si no existe fragilidad, los principios de tratamiento no deben modificarse según el criterio de edad".

Otro aspecto que se actualiza en el nuevo documento de consenso son las aplicaciones de telemedicina y tecnología médica. Ricardo Gómez Huelgas, destaca "la monitorización continua de la glucosa como una herramienta útil, más fiable que la detección de la glucosa capilar, para el manejo de la diabetes en los ancianos con el objetivo de reducir las complicaciones en ellos. Nos aporta más sensibilidad a la hora de detectar hipoglucemias e hiperglucemias".

Por ahora, la telemedicina cuenta con evidencia limitada en las personas de edad avanzada o frágiles. La aplicación de esta herramienta en dicho colectivo se ve dificultada por la presencia de deterioro cognitivo en una proporción considerable de ellos y también porque muchos individuos no cuentan con la destreza necesaria para usar estas nuevas tecnologías.

Las principales limitaciones del documento del consenso son la escasa investigación clínica que se realiza sobre pacientes de edad avanzada o frágil y la heterogeneidad de la población anciana, que impide dar recomendaciones de valor universal. Por esta razón, aunque el documento busca ser una guía útil para todos los profesionales sanitarios a la hora de abordar las diferentes áreas temáticas necesarias para el tratamiento integral de esta población, es indispensable una atención individualizada y bajo el criterio clínico.