Nuevo documento de consenso para el abordaje del pie diabético en España

Esta tasa de mortalidad tras la amputación a corto-medio plazo es comparable e incluso superior a la de muchos cánceres, estimándose en España una reducción de la supervivencia de un paciente que sufre una lesión en un 40 % a los 5 años.

Es por lo tanto necesario el desarrollo de una estrategia para abordar la problemática del pie diabético, cómo mejorar la detección de los pacientes en riesgo y cómo actuar para evitar que, en caso de lesión, esta tenga como consecuencia una amputación.

Por ello, dentro del marco de la Estrategia de Diabetes del Sistema Nacional de Salud (SNS) de España, se ha desarrollado un documento de consenso que recoge una serie de recomendaciones con el objetivo de organizar la atención sanitaria al pie diabético, y que pueden ser adoptadas y aplicadas por las comunidades autónomas dentro de sus propias fórmulas organizativas, con la intención de avanzar hacia unas prestaciones sanitarias de calidad, mejorar la calidad de vida de los pacientes con pie diabético y disminuir las amputaciones.

Recomendaciones para el abordaje del pie diabético en España

Las recomendaciones se engloban dentro de tres grandes líneas: potenciar la estratificación del pie de riesgo; impulsar acciones preventivas derivadas de la estratificación de pie de riesgo; y mejorar/optimizar el abordaje del paciente con pie diabético ulcerado.Este documento recientemente publicado indica la población diana, quien ha de realizar principalmente cada tipo de intervención y cómo se han de implementar las recomendaciones de la guía de consenso.

Potenciación de la estratificación del pie de riesgo

Esta estratificación ha de realizarse preferentemente en el ámbito de atención primaria y está dirigida a todo tipo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 desde el momento del diagnóstico y a pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 25 años, una vez han pasado 5 años desde el diagnóstico de la enfermedad.

Para ello, se han de realizar exploraciones vasculares no instrumentadas y cribado neuropáticos mediante monofilamento de Semmes-Weinstein o Test de Ipswich, que son recursos habitualmente disponibles en los centros de Atención Primaria. En caso de tener acceso, este cribado se realizará mediante sensibilidad vibratoria con diapasón de 128 Hz, IDB, tCPO2, interpretación de la onda Doppler y el uso de dispositivos para cuantificar pérdida de sensibilidad.

Potenciación de acciones preventivas derivadas de la estratificación de pie de riesgo

Esta línea de actuación se llevará a cabo en el ámbito de atención primaria u hospitalaria, dependiendo donde realice sus revisiones el paciente con diabetes.

Para ello, todos los pacientes con pie diabético de riesgo o, en su defecto los cuidadores, deberían recibir educación individual y/o grupal mediante programas de educación terapéutica estructurados, donde se incluyan los siguientes aspectos:

• Conocer en qué consiste y posibles consecuencias del pie diabético.
• Conocer cuidados básicos de higiene, inspección diaria de los pies (visual con espejo, si se precisa), cuidados de uñas y piel, uso de prendas para el pie, calzado adecuado personalizado, acciones y maniobras para evitar traumatismos.
• Cómo actuar en caso de lesión.
• Qué no hacer si aparece una lesión.

Además, todos los pacientes con alteraciones ungueales han de ser derivados a su podólogo/a habitual. Los pacientes con deformidades que presenten mayor riesgo de ulceración deberían ser valorados por un/una especialista en cirugía ortopédica y traumatología o especialista en rehabilitación y medicina física, según la fórmula organizativa de cada comunidad autónoma, y según se prevea necesidad de tratamiento quirúrgico u ortopédico. Todos los pacientes con enfermedad arterial periférica clínicamente significativa: dolor en reposo, presencia úlcera o claudicación intermitente invalidante, deberían ser evaluados por un/una especialista en angiología y cirugía vascular.

Mejora/optimización del abordaje del paciente con pie diabético ulcerado

De los tres grandes ejes, este último es al que los participantes del documento de consenso prestaron una mayor atención.

Esta línea estratégica ha de ser liderada por el profesional sanitario (médico/enfermería) que el paciente tenga asignado. Este ha de coordinar:

• La educación estructurada y concienciación de los pacientes, familiares y la formación continuada de profesionales.
• Funciones de consultoría en el tratamiento del pie diabético.
• Recogida de datos del centro o unidad.

Para ello, cualquier centro/unidad que va a tratar lesiones de pie diabético deberá disponer de personal adecuadamente formado en:

• Exploración de úlcera:
  • Localización.
  • Extensión.
  • Profundidad/valoración de la exposición ósea (piel o tejido subcutáneo o músculo o tendón o exposición ósea): test de contacto óseo (prueba del Probe-To-Bone) + Radiografía simple del pie, si es posible.
  • Exploración neuropatía: monofilamento, Test Ipswich.
  • Exploración vascular: palpación de pulsos distales del pie.
• Clasificación de la úlcera
• Tratamiento local y sistémico:
  • Abordaje local de la úlcera: desbridamiento quirúrgico en el ámbito de atención ambulatoria + elección del apósito específico.
  • Inicio del tratamiento antibiótico empírico cuando se sospecha infección.
  • Optimizar el estado nutricional, control glucémico, de presión arterial y otros factores de riesgo cardiovascular, así como tratar comorbilidades (corregir anemia, estado hidroelectrolítico, etc.) que puede influir en el pronóstico de la lesión y vital del paciente. Reforzar el abandono del tabaquismo.
  • Aplicación de medidas de descarga.
• Derivación: cada centro deberá tener identificada una Unidad nivel 2-3 de referencia para poder remitir pacientes en caso de lesiones complicadas/mala evolución.
• Criterios de derivación:

Se establecen tres tipos de derivación en función de la emergencia en el tratamiento que requiera el paciente: derivación inmediata; derivación urgente si requiere atención en el mismo día; derivación preferente si la atención sanitaria ha de realizarse en un plazo menor de 15 días y derivación  normal si el paciente puede esperar hasta un máximo de 30 días para ser atendido.

Derivación inmediata si el paciente presenta una úlcera que requiera desbridamiento o cirugía por infección que amenaza la extremidad o la vida del paciente.

Derivación urgente si el paciente presenta:

• Isquemia crítica crónica (grado IV de Fontaine o grados 5-6 de Rutherford), lo que supone lesiones tróficas-gangrena.
• Pie de Charcot “agudo”: dolor o inflamación no explicado en el pie con fractura o dislocación de éste sin traumatismo previo.

Derivación preferente si el paciente presenta:

• Toda úlcera que no responde al tratamiento médico en  atención primaria en 2 semanas.
• Toda úlcera que, aunque no complicada, se cronifica más de 4-6 semanas y no es capaz de cerrar.