Nuevas recomendaciones para el tratamiento de la pancreatitis aguda

Históricamente se ha recomendado un uso muy abundante de sueros intravenosos, conocidos popularmente como “goteros” a los pacientes con pancreatitis aguda durante las primeras horas de su ingreso, ya que se pensaba que un aporte intensivo de líquido mejoraba el riego sanguíneo del páncreas y evitaba la aparición de complicaciones. 

“Gracias al ensayo clínico WATERFALL se resuelven las dudas de una práctica que llevaba décadas generando debate clínico en el manejo de la pancreatitis. Es hora de cambiar el paradigma. Esto supondrá un gran cambio en la práctica clínica, al modificar la idea de que la fluidoterapia abundante mejoraba las condiciones del paciente. El estudio ha comparado dos pautas, una más agresiva y otra más moderada. Claramente hemos demostrado que la pauta moderada es más segura para el paciente y la evolución es mejor. Es más segura por que se ha comprobado que al dar una pauta agresiva los pacientes tienen sobrecarga cardiopulmonar de fluidos. Esto es malo para el paciente y por eso tiene que ser abandonada”, explica para Univadis España el doctor Enrique de Madaria, investigador principal del estudio y responsable de la Unidad Biliopancreática del servicio de Aparato Digestivo del Hospital Dr. Balmis.

Desarrollo del estudio

El estudio WATERFALL se ha llevado a cabo en 18 centros sanitarios de España, uno de India, uno de Italia y uno de México. El análisis de 249 pacientes con pancreatitis aguda ha permitido concluir que el uso de abundantes fluidos intravenosos en las primeras horas del ingreso aumenta el riesgo de complicaciones cardiopulmonares. 

El 21 % de los pacientes necesitó que se parara la sueroterapia por sensación de ahogo y por la aparición de signos o pruebas de imagen compatibles con insuficiencia cardiaca por sobrecarga de líquido en el sistema cardiovascular. En cambio, un tratamiento más moderado con estos fluidos se asoció a solo un 6 % de casos de sobrecarga cardiovascular. “En todo caso, se confirmó que la fluidoterapia abundante no previene otras complicaciones, tal y como se pensaba en el pasado”, afirma  Enrique de Madaria.

Las conclusiones de este estudio son el resultado de diez años de trabajo y esta investigación supone al fin clarificar el papel de la sueroterapia agresiva, práctica que debe ser abandonada. Para llevarlo a cabo, comenta de Madaria: “Generamos una oferta abierta a la participación, hubo más centros que se interesaron, pero como es un ensayo clínico, todo el proceso es complejo, solo aquellos que tenían mucho interés, como para superar todas las trabas legales, son los que han participado. Son estudios voluntarios que no tienen una recompensa económica. Los pacientes que han aceptado entrar en el ensayo clínico también son voluntarios”.

Para el también presidente de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), “la pancreatitis es una enfermedad frecuente aunque tal vez muy desconocida por la población general y como no es una patología atractiva para la industria farmacéutica la investigación de esta enfermedad ha sido bastante limitada.” 

“Me llena de orgullo que haya sido posible realizar este ensayo desde un hospital de una ciudad pequeña y también, que a pesar de la pandemia, hayamos podido llevarlo a cabo. Ha sido un ejemplo de investigación conjunta de los distintos hospitales que participan y con independencia de la industria. Todo ha sido posible mediante un proceso progresivo de los estudios con la finalidad de mejorar nuestro conocimiento para ayudar al paciente”.

Nuevas prácticas

La pancreatitis aguda “es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario por problemas del aparato digestivo. Se caracteriza por la aparición de vómitos y un intenso dolor abdominal, dos de cada tres casos son leves, pero un tercio de los pacientes pueden sufrir complicaciones que afectan al propio páncreas o a otros órganos como el riñón o el pulmón. Hay dos componentes que pueden ensombrecer su evolución: las complicaciones locales (colecciones agudas, necrosis de la glándula pancreática y de la grasa peripancreática) y las complicaciones sistémicas (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y fallo orgánico)”, señala el especialista. 

La pancreatitis aguda grave se asocia a un aumento de las necesidades de fluidoterapia debido al secuestro de fluidos y en los casos más graves a la disminución del tono vascular periférico. Para este especialista, quien también es subdirector científico adjunto de ISABIAL, “como decimos y recomendamos en nuestro estudio, la dosis debe ser cambiada a 1,5 mililitro (ml) por kilogramo de peso y por hora. El fluido que usamos es la solución Ringer lactato. Esta fluidoterapia se puede considerar un nuevo tratamiento estándar en la pancreatitis aguda durante los primeros días hasta que el paciente empieza a comer. Nuestro estudio es observacional y esto nos ha permitido afirmar cual es el mejor método, si el moderado o el agresivo”.

Según el estudio, las dosis agresivas consisten en un bolo de 20 ml por kilogramo de peso corporal, seguido de 3 ml cada hora. Las dosis moderadas consisten en un bolo de 10 ml por kilogramo, seguida de 1,5 ml cada hora.

“Ahora revisado el dogma podemos corregir las posibles reacciones adversas de una mayor fluidoterapia mediante el control de los fluidos. Nosotros proponemos optimizar el tratamiento ya que es más seguro. Así evitamos empeorar nosotros mismos la evolución de la pancreatitis aguda”.

De Madaria finaliza comentando que el siguiente estudio relacionado con la pancreatitis se llamará Galadriel. “En él vamos a comparar el suero fisiológico con la solución de Ringer lactato para ver cual va mejor sobre la pancreatitis aguda. En WATERFALL hemos comparado el dar muchos o pocos fluidos”.