Mini caso clínico: varón joven con malestar general e incapaz de atarse los cordones de los zapatos

También ha presentado durante varios meses febrícula, malestar general y anorexia, además de pérdida de peso involuntaria de 4,5 kg. No ha notado masas en los testículos durante la autoexploración.

No tiene antecedentes de erupciones cutáneas. No tiene enfermedades crónicas conocidas. Toma un comprimido polivitamínico diario. Nunca ha fumado, pero bebe ocasionalmente un vaso de vino durante la cena. No tiene antecedentes familiares relevantes.

Examen físico y evaluación diagnóstica

Presión arterial: 125/67 mm Hg; frecuencia cardiaca: 60 latidos por minuto; frecuencia respiratoria: 8 respiraciones por minuto y temperatura: normal de 36,7 ºC. Los hallazgos de la exploración cardiovascular y respiratoria son normales, sin soplos ni roces. No tiene fotofobia, hiperemia conjuntival ni pérdida de agudeza visual.

Al explorar la espalda se observa una limitación notable de la flexión de la columna lumbar cuando el paciente intenta inclinarse para tocar los dedos de los pies. También tiene dolor y disminución de la movilidad en rotación y flexión lateral de la columna lumbar. La expansión torácica está ligeramente disminuida. El resto de la exploración física es normal.

Como parte de la evaluación inicial de los hallazgos de exploración física se realiza una analítica completa en la que se determina que la bioquímica y el hemograma son anodinos, las concentraciones de electrolitos son normales, el factor reumatoide es negativo y la velocidad de sedimentación es de 64 mm/hora (límite superior normal < 10 mm/hora). El paciente tiene un HLA-B27 positivo.

Se realizan radiografías anteroposterior y lateral de la columna lumbar que muestran hallazgos típicos de la sospecha diagnóstica.

Diagnóstico más probable: espondilitis anquilosante

Las radiografías anteroposterior y lateral de la columna mostraban la imagen típica de "caña de bambú" observada en la espondilitis anquilosante. Las radiografías muestran esclerosis y anquilosis de los cuerpos vertebrales, sin disminución de altura de los espacios discales. La formación ósea se extiende por los bordes anterior y laterales de los discos intervertebrales de la columna dorsal baja y lumbar (sindesmofitos). Las articulaciones sacroilíacas presentan esclerosis periarticular extensa y anquilosis focal.

La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica de diversas estructuras articulares y paraarticulares que afecta principalmente el esqueleto del tronco. Habitualmente afecta las articulaciones sacroilíacas y las articulaciones facetarias de la columna vertebral. En algunos pacientes afecta también el esqueleto de las extremidades, incluyendo el trocánter mayor, la rótula y el calcáneo.

Otras manifestaciones extravertebrales son iritis/uveítis, aortitis e insuficiencia aórtica y afección pulmonar. La lesión histopatológica básica de la espondilitis se localiza en las entesis, que son las zonas de inserción de los ligamentos, los tendones y las cápsulas articulares en el hueso. En las capas externas del anillo fibroso de los discos intervertebrales produce formación de hueso nuevo.

El nombre de la enfermedad procede del griego ankylos, que significa rigidez de una articulación y spondylos que significa vértebra. La enfermedad se considera una forma crónica y progresiva de artritis seronegativa.

La incidencia de espondilitis anquilosante es 4 a 10 veces más alta en los hombres que en las mujeres. Con más frecuencia los síntomas comienzan entre los 15 a 35 años. La enfermedad tiene un componente genético notable. Más de 90 % de las personas de raza blanca con espondilitis anquilosante tienen el gen HLA-B27, igual que un 50 % aproximadamente de los afroamericanos, pero solo del 1 % al 2 % de las personas con este gen tienen la enfermedad, igual que del 15 % al 20 % de las personas con un familiar de primer grado con la enfermedad. También son importantes los factores ambientales y los datos indican la influencia de las bacterias del tubo digestivo.

Los síntomas de espondilitis anquilosante son dolor de espalda y rigidez, dolor torácico y en articulaciones periféricas, ciática, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Es característico el dolor de espalda nocturno. El dolor se centra por lo general en el sacro, pero puede irradiarse a las regiones inguinales, nalgas y extremidades inferiores. La presencia de 4 de las 5 manifestaciones siguientes indica dolor de espalda inflamatorio: inicio gradual del dolor, inicio antes de los 40 años, dolor más intenso por la mañana, dolor que mejora con el ejercicio y dolor nocturno.

Con el tiempo el dolor de espalda puede ascender por la columna vertebral. Puede afectar las articulaciones costovertebrales, con dolor durante la inspiración, limitación de la expansión torácica y respiración diafragmática (abombamiento abdominal en inspiración). La enfermedad puede afectar la columna cervical en fases avanzadas, con disminución de la movilidad cervical y de la rotación de la cabeza. La columna vertebral puede estar completamente rígida, con cifosis, que provoca una deformidad de la columna vertebral en forma de C.

Las pruebas objetivas para cuantificar la disminución de la movilidad son la prueba de tocar con las manos los dedos de los pies, la prueba de Schober y la medición de la expansión torácica. Los hallazgos de la exploración física al inicio de la enfermedad son dolor a la palpación de las articulaciones sacroilíacas y las apófisis espinosas. Al inicio de la enfermedad, la disminución de la movilidad de la columna vertebral está causada habitualmente por dolor y por lo general empieza en las articulaciones sacroilíacas y en la columna lumbar, extendiéndose más adelante a columna dorsal, parrilla costal y columna cervical al avanzar la enfermedad. Al avanzar la fusión ósea se produce una limitación fija de la movilidad, con anquilosis del anillo fibroso y de los ligamentos paravertebrales. La exploración de las articulaciones periféricas puede detectar artritis de articulaciones grandes y dolor a la palpación en las entesis.

Durante la exploración física deben tenerse en cuenta también los signos de afectación extraarticular. La afectación ocular, incluyendo iritis/uveítis y conjuntivitis, es la más frecuente. Aunque es poco frecuente, puede provocar insuficiencia aórtica y arritmias. La espondilitis anquilosante aumenta la incidencia de enfermedad intestinal inflamatoria. Otras complicaciones poco frecuentes son miocardiopatía, pericarditis, fibrosis pulmonar apical, bronquiectasias y cavitación del tórax. Puede verse un patrón ventilatorio restrictivo por afectación articular costovertebral.

El diagnóstico de la espondilitis anquilosante se basa en la presencia de una artritis inflamatoria de la articulación sacroilíaca y de la columna vertebral con signos radiográficos de sacroilitis. Los criterios de clasificación de la espondilitis anquilosante son los criterios de Roma (publicados en 1963) y los criterios de Nueva York (publicados en 1968). El objetivo principal de estos criterios es la estandarización de los estudios de investigación y no deben ser los únicos criterios empleados para hacer el diagnóstico. Las espondiloartropatías seronegativas como la artritis psoriásica, la artritis reactiva y la artritis asociada a enfermedad intestinal inflamatoria pueden causar signos clínicos y radiográficos de sacroilitis y plantean dificultades para el diagnóstico diferencial. El hiperparatiroidismo y la osteítis condensante pueden causar también afectación articular sacroilíaca simétrica bilateral y deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial. En la exploración radiográfica, la hiperostosis esquelética idiopática difusa aparece por lo general a una edad más tardía, produce calcificación abundante a lo largo de los discos y no causa erosión ni fusión de las articulaciones sacroilíacas.

Los hallazgos radiográficos iniciales en las articulaciones sacroilíacas son erosiones y aumento de la densidad ósea que indican cambios inflamatorios. Esto va seguido de proliferación ósea y por último, fusión de las articulaciones. Los hallazgos son por lo general simétricos y bilaterales. En la columna vertebral se observa pronto cuadratura de los cuerpos vertebrales, seguida de calcificación del anillo fibroso, que puede progresar a fusión de las vértebras y con el paso del tiempo a columna de "bambú". Se observan anomalías radiográficas en las articulaciones periféricas en más del 50 % de los pacientes, localizadas con más frecuencia en la sínfisis del pubis, el manubrio esternal, la articulación esternoclavicular y otras articulaciones centrales grandes.

Las pruebas de laboratorio tienen poca utilidad. Durante la inflamación aguda pueden estar elevadas la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva. El antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 está presente en más del 90 % de las personas de raza blanca pero solo en el 8 % de los controles sanos. Esta prueba es positiva con menos frecuencia en otros grupos raciales. No tiene utilidad diagnóstica. El factor reumatoide es negativo.

En cuanto al manejo, la fisioterapia y el ejercicio pueden ayudar a prevenir la inmovilidad del tronco en pacientes con espondilitis anquilosante. En concreto, los ejercicios de extensión de la columna y de respiración profunda mantienen la movilidad de la columna vertebral, favorecen la postura erguida y mejoran la expansión torácica. Mantener una postura erguida y dormir en un colchón duro con una almohada fina puede ayudar a disminuir la cifosis torácica. La afectación grave de la columna vertebral o de la cadera puede precisar tratamiento quirúrgico.

Como medicación inicial se recomiendan los antiinflamatorios no esteroideos. No hay datos de que uno sea mejor que otros. La administración continua es más efectiva que la administración intermitente. Si los antiinflamatorios no esteroideos no disminuyen el dolor de manera adecuada, la siguiente elección terapéutica es un inhibidor del factor de necrosis tumoral. Puede emplearse cualquiera de los 5 fármacos disponibles (adalimumab, etanercept, infliximab, golimumab, certolizumab pegol). Son muy efectivos para bajar la inflamación y pueden ralentizar la progresión de la enfermedad. Si un inhibidor del factor de necrosis tumoral no es efectivo, las guías clínicas recomiendan cambiar a un inhibidor de la interleucina-17, bien secukinumab o ixekizumab.

Comentario

En este caso clínico el médico de Atención Primaria inició tratamiento con indometacina para atenuar el dolor y la inflamación. Remitió al paciente a un reumatólogo para evaluación adicional y tratamiento continuo. También remitió al paciente a un fisioterapeuta para empezar un programa adecuado de ejercicios de movilidad y estiramiento, y le informó de los grupos de apoyo para recibir información adicional sobre el proceso de la enfermedad y las opciones terapéuticas disponibles.

Este es un resumen de un contenido publicado originalmente en Medscape.com y adaptado para Medscape en español al que puedes acceder aquí.